这对于一次性给付以重疾发生率为主要定价依据的重疾健康险问题不大，只要人群足够大，重疾发生率在年度间是稳定的。但对于与医疗费用直接挂钩的费用补偿健康险产品，这样的规定就显得不尽人情。 费用型补偿产品年度需要调费的原因是医疗费用通胀，这在全世界普遍客观存在，其原因有医疗技术发展、疾病谱变化、经济水平、医疗制度等等客观因素，也有个体道德风险的主观因素。如果年度间费率不可做出调整，保险公司在应对医疗通胀的能力上要求就非常高，必然的选择要么就是初期高定价，要么就是遇到无法承接时将产品停售退出市场。这显然都不利于商业健康险的发展。 而在这份规定中，同时规定的是“短期个人健康保险产品可以进行费率浮动”，“费率浮动是指保险公司销售产品时，在基准费率基础上, 在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率”，而 “含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利”。这样的规定下，显然对保险公司而言，选择开展短期健康险更为有利。 健康管理服务费用占健康保险保费比例的限制，决定了健康服务投入的上限 关于健康管理与健康保险结合的问题，2012年保监会颁布《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》，其中规定“健康体检、紧急救援等支出类服务,计入理赔支出的,其分摊入净保险费中的成本不得超过保险费的10%。健康教育、就医服务等咨询类服务, 计入公司运营成本的，其分摊入附加费用中的成本不得超过保险费的 2%。其他服务或成本超出以上限额的服务，应单独定价,不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。健康保险产品提供健康管理服务，有关健康管理服务内容可在保险条款中列明，也可另行签订健康管理服务合同。” 这个规定一方面规范了保费价格结构，另一方面也圈定了健康险中健康服务的投入额度上限。 健康管理的效果以及衡量是健康服务与健康保险结合的关键 健康保险的核心目标是控制医疗费用，健康服务是否能发挥控费价值, 直接决定了健康保险与其结合的动力。 健康服务的使用率、健康服务效果的衡量以及对被保险人医疗费用影响的程度是判断健康服务控费价值的要点。 而目前大部分的健康管理服务集中在健康咨询、预约挂号等体验型服务，对医疗费用的影响尚未介入太深。 而且，在健康服务影响的数据获取、对照统计角度研究尚少,管理的效果特别是对被保险人医疗费用 的直接影响究竟有多少,尚需要更多实践验证。而这背后其实需要的重点还有健康数据的获取、对接、追踪积累、标准化、统计设计等等。 健康险将医患点对点的两元关系变为三元，作为医患双方的桥梁，筹集被保险人的保费，向医疗方支付被保险人群中患者的医疗费用，掌握医疗过程的资金流向，通过支付力量推动医疗服务供给方的竞争和效率，促进卫生资源的合理配置，因此被看作是整个健康产业的Payer。但国内由于商业健康险不仅占整个卫生总费用支出比例低，而且几乎依附社保管理手段，Payer力量非常有限。目前更多受人热捧的原因并不是其支付力量，更多是因为保险是筹资工具，或者说是集资合法渠道之一，也因此成为资本、健康产业各生态的强烈关注。 中国的医疗存在种种问题，核心是全科基础医疗的不足和低效,本质在于医疗体制的公立垄断在于封闭，在于不流动的医生、不流动的信息、不流动的病人、不流动的资金。 动起来的动力除了政策，可能的动力来自资金流、信息流、人流，而信息流与资金流的共同推动最终会促进人流，包括医生流和患者流。而商业健康险在这医疗体制大背景下要有所作为，就应该利用资金筹集的政策机会，提高资金利用效率；就应该利用信息时代的数字化工具发挥支付者的核心价值，融合资金流与信息流，从商业角度从外围突破医疗垄断的影响，推动卫生资源的合理配置。
|
