支付难题：如何省着花钱 健康保险的另一方面是资金支付，是钱往哪里去。 前面已提到,占国内健康保险主要的险种是针对社保范围内医疗费用的企业补充医疗, 以及带投资返还型的个人重大疾病保险。企业补充医疗的支付范围和标准几乎完全参照社保，而且是费用发生后的直接买单模式，资金的支付与医疗服务的质量和价值无关,这也是商业健康险在医疗健康市场价值有限的原因之一。 事实上，健康险作为医疗市场供需双方中的第三方,主要价值除了通过财务分担提高被保险人的医疗服务购买力，更重要的是对医疗服务的选择和牵制，对医疗费用的管理和控制。控费是健康险的核心目标。不管是防欺诈查滥用，还是按项目付费按病种付费，健康险的理想境界是参与到医疗过程，医疗治疗转为对维持促进健康的关注。健康管理与健康保险的融合是最符合逻辑的路径。 随着互联网医疗的热潮涌动，健康保险与健康服务特别是慢性病管理的结合一再被关注和期待，但保险公司的热情似乎并不高，或者说在商业健康保险的资金支付去向上，保险公司似乎没有太大热情给健康管理服务。两者嫁接不力的原因究竟是什么?笔者认为主要有这样几个原因： 健康保险的短期保险期限与长期运作下才可显现结果的健康管理不协调 健康管理于健康保险的核心价值在于通过影响、改变、管理被保险人的生活习惯、就诊行为，改善或维持被保险人的健康状况，实现对医疗费用的控制。但这个控制由于涉及人行为的改变和引导，事实上往往并不是短期就可以实现的，通常需要长期、持续的追踪和管理。 而国内商业健康险与医疗费用直接相关的费用补偿型产品几乎都是一年期产品，保险人有权每年对被保险人的承保条件进行调整，被保险人每年也可更换保险公司转保或不再投保。这样的模式下站在保险人的角度来看，关注被保险人的长期健康改善的动力，就远不如投保时的客户风险判断与客户选择。也因此，国内商业健康险的核保和精算定价往往更受重视，而不是健康管理、医疗管理。 健康管理服务有实现医疗费用的控制或降低的可能，但健康管理服务与更关注客户筛选的短期健康保险的结合动力并不强劲。 企业补充医疗保险由于是企业购买行为，对保费预算及财务支出有一定的要求，一年期产品也因此成为主流。当然保险公司有续保环节，续保客户的获取成本远低于新保客户，续保率的提升是保险公司的诉求。但国内短期商业健康险的经营主体众多，包括寿险、健康险、产险几乎所有保险公司，在产品与服务同质性高的情况下，对企业客户的竞争非常激烈，企业客户年度保障计划在各公司之间的转保也非常普遍，转保、价格战、短期承接风险、不关注长期健康管理某种程度上成为了一个恶性循环。 另一个重要问题是保证续保的监管限制。保监会2006年颁布的《健 康保险管理办法》规定 “长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险”，承诺保险续保的健康险产品就必须按长期保险的要求进行监管。而且规定还要求 “保证续保条款是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请, 保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定”,也就是说,如果保证续保，就必须同时保证承接费率年度间不做调整。
|
