 医保部门的“强势”根源于政府亲自坐上了谈判桌。医保付费谈判中本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但在中国，政府自己坐到了谈判桌上，并且左右互搏——既是医保经办方，又是医疗服务供给方；然而，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）连上桌的资格都没有。强势的永远是政府，但一身兼两任的政府总是顾此失彼，无法形成有效平衡，导致冲突愈演愈烈。 前述分析已经清楚地表明，医保、医院、医生和患者四方冲突愈演愈烈，源自我们当前医疗体制存在问题，尤其是医疗服务供方体制所存问题的集中体现。理想的医疗体制要满足以下要求：政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平，通过竞争和民营化使医疗服务供给体制追求微观效率，通过医保经办体制和医保付费方式来实现宏观效率和微观效率。为达到上述理想状态，我国医疗体制需要以下改革： 一、保经办体制改革 为了实现医保经办的专业化，提高医保经办效率，保证医保资金得到高效率的使用，医保经办体制需要做两个方面的改革：首先是医保经办走向“管办分开”。政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人财物管理。医保经办机构走向独立法人化，由此走向专业化；其次是医保经办必须引入竞争机制。唯有如此，才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进。赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。可以把现有作为国有事业单位的医保经办机构独立为非营利法人机构，同时允许这些医保经办机构跨区经办，通过其优质高效的经办业务争取更多的参保者，接受更多的医院定点。也可以委托商业保险公司负责医保经办业务。 二、服务供给体制改革 2009年“新医改”启动以来，医保付费方式改革曾被寄予厚望。有学者认为，付费方式改革搞好了，就能倒逼公立医院改革顺利完成，故付费方式改革是整个医改的重中之重。然而，这些年的实践表明，如果医疗服务供给体系不完善，医保付费机制就很难有效发挥作用。实际情况是，这两方面都要搞好，但医疗服务供给体制改革更为基础，更为关键。 医疗服务供给体制改革的总体目标是建成以民营医疗机构为主体、分级诊疗、竞争充分的医疗服务供给格局，具体包括两方面内容：一是建立由自由执业医生个体或合伙开办的私营诊所为主体、受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此建立竞争性的、有效的分级诊疗制度。二是通过改制大部分公立医院和发展社会资本办医院，建立和市场经济体制相适应、以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。
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