 二、总额预付制的要点 目前，各地医保部门实施的总额预付制一般有以下五个特征： 第一、以上一医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率，按照“以收定支”的原则，确定本年度医保基金支付总规模。 第二、在医保年度之初，将医保资金总额按照一定的规则在所有定点医疗机构间进行分配，确定后者的年度医保支付预算总额。各定点医疗机构获得的医保预付总额，一般是根据各医院的历史数据，按照一定的增长率计算确定。正因这一点，各地称该付费方式为“总额预付”。 第三、医疗机构依然按照物价部门确定的医疗医药价格，按照项目计算每个患者的医疗费用，并且按照这个计费方式和标准与患者计算医疗费用，也依然按照这个方法计算医院发生的医保医药费用，并以此为依据计算医保实际支付额。这表明，大部分地区的所谓“总额预付制”事实上是总额控制下的按项目付费制。这种定价体系严重低估医疗服务价格，导致医疗机构和医生依然倾向于过度用药（耗材）、滥用药（耗材）；按项目计费鼓励医疗机构过度医疗，无助于合理控制医疗费用。 第四、医保部门按照上述规则计算医疗机构发生的医保支付额。如果该支付额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构分担。 第五、医疗机构上一年度的实际医保支付额，很大程度上决定其下年度得到的医保预算总额。 在上述规则下，各定点医疗机构的最优选择是超支，也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上，从而使实际拿到的医保支付额超过年初确定的预算额度。这一方面使医疗机构当年度能够拿到最多的医保资金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。各定点医疗机构通过私下协调，做到大致同步超支，目的在于形成法不责众局面，避免医保经办部门通过对超支严重者实施严厉惩罚来“杀鸡儆猴”。因此，我们很容易看出，这种付费方式既不像传统的“按项目付费”制度那样严重缺乏控费激励，同时又不像标准的总额预付制那样，赋予了医疗机构过强的控费激励，引致明显的推诿和筛选患者现象。 三、总额预付制的弊端 国际上很少见到在医院层面施行总额预付制的做法。英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付。加拿大和中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付。美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。 我国在医院层面实施的总额预付制，有如下几大弊端： 首先，在医院层面实施总额预付制，违背总额预付制的前提：医疗机构的患者来源构成稳定。总额预付一般基于历史信息、考虑一定年度增长率确定医疗机构的预付总额度。在患者来源构成稳定的情况下，这样确定的额度一般与医疗机构实际发生费用相差不大。当患者来源构成不稳定时，患者数量、疾病谱和严重程度波动大，导致医疗机构实际发生费用波动大，跟预先确定的总额度出现明显差距，加重医保部门和医疗机构间的冲突。显而易见，我国大量跨地域就医的事实，决定医院的患者来源构成波动性很大，不满足总额预付制的前提。正因如此，国外一般将总额预付制适用于跟一定地域范围内所有居民签约的社区医疗机构以及有相同特征的医院。 其次，在医院层面实行总额预付制，易导致医院层层分解指标，违背保险发挥作用的基本原理—大数法则。医疗保险制度的基本原理是利用大数法则分散风险。参保人数越多（按保险业术语说就是风险池越大），风险分散程度就越大，医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，每个池子分散风险的能力就弱了。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征。如下所述，我国公立医院的垄断地位、体制和管理水平易促使公立医院将医保资金定额分解到科室，甚至到医生。这导致风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。在这种情况下，推诿危重和高费用病人自然也成为医生的最优选择。
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