 2011年5月，人力资源社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），鼓励医保部门探索总额预付支付方式。2012年，国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），提出要在全国范围内积极推行总额预付、按病种付费等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。全国各地医保推行总额预付制以来，在实现合理控制医疗费用增长、规范医疗服务行为等预期目标的同时，患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件也频频见诸各大主流网站。譬如，中国网2012年报道的“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”，新华网2013年报道的“医保总额预付致医院推诿病人，完善制度势在必行”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，等等。 在我国现行医药卫生体制下，总额预付制导致医院推诿医保患者，有其客观必然性。过去十年城乡居民收入水平快速增长，期间又实现了医保全覆盖且保障水平不断提高，城乡居民就医需求快速释放。但是，由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纷涌向大医院，医疗费用和医保资金支出出现十年高速增长态势，2003-2011年间，政府办医院业务收入年均增速在20%左右。为遏制医保基金支出过快增长势头，稳定医保保障水平，各地先后采取了一些新的医保支付方式。由于各地医保部门专业水平较弱，包括北京、上海、广州等发达地区在内的各地医保部门几乎一致采取了总额预付这种相当简单粗暴的医保付费方式。各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医生从而医院自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。 其后几年，政府从保障民生的角度出发，要求通过开展大病医保将医保结余资金花出去。在现有行政管理体制下，上面压着花钱，医保经办部门必然要花。医保经办部门有花钱的压力，又有资金穿底压力，必然会更加依赖总额预付制，导致医院和医生推诿患者会愈演愈烈，医保、医院、医生和患者四方冲突会进一步恶化。 一、总额预付制为何会成为首选？ 在总额预付、按病种付费和按人头付费等新型医保付费方式中，总额预付成为首选的原因主要有两点： 首先，医保经办机构专业化水平不够，不能实施类似DRGs的精致付费方式。医保经办机构在我国1999年建立城镇职工医疗保险后才成立，成立时间还不长，医保付费方式对其来说也还是一个新领域，经办人员专业化水平不够，经验和数据积累也严重不足。实施DRGs等更为精致的付费方式对于相当一部分地区的医保经办机构来说还存在很大困难。然而，总额预付则要简单易行得多。相当一部分地区医保经办机构所理解的总额预付，无非是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院，然后按月预付，年终总结算。 其次，和传统的按项目付费相比，总额预付能更大程度上限制医院操控医疗费用的自主空间，增强医保经办机构的控制权。在按项目付费方式下，医保支付的依据是医疗费用实际发生额，医院的自主权较大，受到的费用约束较弱，而且基本不用承担参保者住院人次、疾病严重程度以及相应的医疗费用波动风险。相应的，医保经办机构的自主权较弱，并且需要承担医疗费用波动带来的医保支出波动风险。但是，总额预付这种支付方式，年初确定总额预付额度，以及年底进行实际支付结算，医保经办机构的自主权较大，同时很大程度上把医疗费用波动风险转嫁给了医院。 就医保经办来说，值得思考的问题是，为什么医保经办机构专业化程度低，没有积极性探索更好的医保付费方式？成立时间短、经验不足、人才储备不足、数据储备不足是客观原因，但更根本的原因是经办机制存在问题，或者说经办机构的治理机制存在问题：（1）没有积极性也没有完善的机制来选拔任用称职的经办人员；（2）没有很好的激励约束机制来保障经办机构有积极性追寻最优的付费方式。归根结底是一个问题，医保经办体制存在制度性缺陷，使其无法实现专业化，这个制度性缺陷和我们下面讨论的公立医院体制问题完全一样，那就是行政化，而不是独立法人化。
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