 五、公立医院体制弊病加重总额预付制弊端 医疗保险体制通过显著降低患者自费比重，大大缓解了疾病带来的经济风险。但是，与此同时，医保患者部分自费制度也导致参保者的过度医疗需求。所谓过度，经济学上的定义就是满足需求产生的社会福利低于为此支出的社会成本。参保者有过度需求的原因很容易理解：只需支付20元钱，却能够消费价值100元的服务，为何不多消费一些？患者过度需求导致医疗费用上涨。 通过对医院和医生施加约束来控费，是不得已而为之。控制过度医疗需求的最有效手段自然是提高患者自费比重，但这等于消解了医保的本意，所以不能用。考虑到医疗消费决策主导权掌握在医院和医生手中，医生对医疗费用的调控能力最强，因此各国都把控费重点放在医院和医生身上。不管是总额预付，还是其他打包付费控费方法，都是在对医院和医生施加约束，约束其自主选择权，迫使其承担控制医疗费用责任。 新型付费方式损害医院和医生的利益。在按项目付费下，医生和患者之间的关系是单纯的医患关系，不管是基于提高自身收入还是为了避免医疗事故，医生都没有控费激励，反而有使用高价治疗手段的激励，包括通过选择不同诊疗方案实施差别收费以实现最大经济收益。然而，在新型打包付费方式下，医生不能再按照患者的支付意愿收费，而只能按照标准临床路径收费，严重约束医生的诊疗自主权，极大限制了医生利用这种诊疗自主权实施差别收费获得最大经济收益的权力。此外，新型付费方式还将医疗费用波动风险由医保部门转移到医院和医生。医院和医生之所以反感医保控费，原因正在于此。谁都不喜欢带着镣铐跳舞！ 新型医保付费方式对医院管理水平带来巨大挑战。在按项目付费模式下，医院仅仅是单纯的医疗服务提供主体；而在上述打包付费方式下，医院不仅是医疗服务提供主体，同时成为风险管理主体。总额预付、按病种付费、DRGs以及按人次平均定额付费这些打包付费方式，不同程度上将与疾病风险（发病率波动、疾病严重程度波动、就诊人次波动）相关的费用风险从医保转移到了医院。此时，医院需要同时完成技术管理（医疗服务）和风险管理（费用控制）双重目标。这对医院管理水平的挑战是巨大的。在公立医院主导和按项目付费下，医院原有的管理方式是行政型管理加粗放型管理。若医院不能把控费风险分解到医生身上，为了控制医院面临的费用风险，医院必须实行精细化管理，将包括风险管理在内的控费管理纳入到医院日常管理中，重塑其业务流程，重新配置包括医生在内的各种资源，同时调整用人机制和收入分配机制。这正是全民医保体制下中国医院所面临的重大挑战。 显然，公立医院管理体制没有出现相应改变，其原因在于如下三个方面： 首先，以院长为核心的医院管理团队，缺乏对医院进行精细化管理的能力。我国公立医院院长选拔机制的一个固有弊端是，院长不能实现专业化和职业化。他们缺乏精细化管理的知识和经验，不知道如何在整个医院层面上实施精细化管理。一些公立医院院长，甚至看不懂财务报表，更谈不上做好包括风险管理在内的精细化管理了。这一问题我们通俗地称之为“院长没能力”。 其次，公立医院对院长的激励约束机制存在扭曲，使其最优选择不是通过精细化管理实现资金利用效率最大化，而是个人管理负担最小化。这一问题我们通俗地称之为“院长没动力”。 最后，院长有精细化管理的能力，也有具体可操作的方案，但这样的方案必然涉及到医院资源的优化配置，流程再造，必然要求调整人力资源配置，实现“能者上庸者下，能者进庸者出”，必然要求调整收入分配制度，实现“多劳多得、优绩优酬”，实现内部收入分配的规范透明。这就要求公立医院院长有经营自主权、用人自主权和收入分配自主权。现实是，公立医院院长没有这些权力，也不能赋予他们这些权力。这就使得院长即便有能力、有动力进行精细化管理，也没有权力这样做。直到今天，公立医院也没有能够实现“管办分开、政事分开”，治理结构还是行政主导型的，院长的选拔与任命还是行政方式。这样的治理结构，是医院不能和不愿提高管理水平的根源。我们将这一点通俗地称之为“院长没权力”。
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