 六、弱势的医生 在陆续披露的医保冲突案例中，医生表达了他们的无奈：院长把医保指标分解到他们头上，他们很不情愿但只能服从。一旦出现了超支，医生需要承担损失；但如果领导的七大姑八大姨来，医生还得尽可能给他们用最好的药最好的检查，超支了挤占普通老百姓的医保额度。 医疗行业的自身特征决定，有效的制度安排应该是医生（团队）而非官僚集团主导医疗机构。其中的道理并不复杂。首先，最优激励机制的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应该成为剩余索取者和剩余控制者。显然，医疗活动中最难监督和考核的是医生（团队），因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。其次，由于医患之间存在严重的信息不对称, 加之医疗健康事关基本人权，医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构，还必须同时兼顾社会公益。人类社会的实践表明，声誉是医生（团队）传达其医术和医德信息的最有效工具。由于专业人士和专业团体最注重其自身的社会声誉，并通过维护社会公益来建立和维护自身声誉，声誉机制是最有效的长期激励机制，因此让医生（团体）来主导医疗活动，可以有效地利用信誉机制规范和约束他们的行为。这两方面的理由表明，主导医院的应该是医生（团体）而不应该是行政集团。 在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政集团既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的所有人员（包括行政领导和行政人员）。这个集团是现行医疗体制的主导者，也是该体制的最大受益者。需要指出的是，行政集团内部的许多人员也是医生出身，但不能因此说还是医生（团体）说了算，正如不能因为朱元璋是农民出身就可以认定明王朝是农民当家作主一样。 在这种公立医院体制下，医生处于非常弱势的地位。第一，我们的医院治理机制是行政领导说了算。普通医生在医院内部没有发言权，只能被动接受各方的简单粗暴管理，如把医保指标分解到医生头上这种管理方式。第二，医生在医院内部没有发言权本来可以选择走人，“此处不留爷，自有留爷处”，可以选择自己干或者选择到其他医院执业，但我国医生没有这个退出机制。医生在医院外部并没有选择权，没有自由执业权，离开医院很难执业。医生在医院内部没有发言权，外部没有选择权；内无用手投票权利，外无用脚投票权利，怎不弱势？ 七、“强势”的政府 十多年前，出于规避医疗风险和医患纠纷的考量，医院推诿病人的现象就已较为普遍，但当时由于医院和医生的推诿相当策略，患者不宜察觉，故没有带来患者很大的不满。目前，日益增加的推诿现象，并且公开以医保控费为由推诿，与医保部门的“强势”有关。医保部门日益严格的控费要求和简单粗暴的控费办法，给了医院和医生以理由，把医保部门顶上医患冲突的第一线。医保部门怀疑是医院和医生故意公开推诿，有意激发矛盾，借患者给医保部门施加压力。 处于独家垄断地位的医保部门没有掌握新型付费方式的精髓。总额预付、按病种付费等新型医保付费方式的一个精髓是，让相关利益方公开透明、及时充分地了解信息，真实了解各方所受约束条件（如医保资金可用总额度），然后以平等身份坐下来谈判，就各自拥有的权利和必须承担的义务达成共识，在充分考虑各方利益的前提下就支付标准和支付方式达成一致意见。现实并非如此。处于独家垄断地位的医保经办机构，盛行行政化的经办作风，无意也不擅长把自己放在一个平等市场主体地位和医院谈判，更没有把自己放在参保者代理人位置上充分履行对参保者的及时、充分告知义务。同样，处于垄断地位的公立医院同样没有把自己作为一个平等市场主体和医保谈判，一以贯之的行政化做派使其也完全没有服务意识，根本没有把自己放在一个服务者的位置来和患者沟通，亦没有和医生们平等协商的意识。医保部门和医院至今均缺乏及时、透明、全面公开信息的激励，依然固守通过隐瞒或模糊信息获得权力、保留自由裁量权、保留回旋余地、同时推卸自身责任的传统。在这四方中，较为弱势的医生只能通过把风险向更为弱势的患者身上转嫁来保护自己，而后者只能通过各种方式公开向政府表达不满。
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