一、鼻咽癌治疗总则 1、 放疗：为主要治疗手段 1） 常规外照射 2） 计划性外照射野+腔内治疗 3） 立体定向放疗 4） 3D-CRT/IMRT 2、 放疗+化疗： 1） 诱导化疗 2） 辅助化疗 3） 同步放化疗 3 、手术治疗： 1） 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 2） 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的挽救治疗 3） 单个残存：局部淋巴结切除术 4） 多个残存：功能性颈清扫 二、鼻咽癌放射治疗原则 1 、分期：建议采用92‘分期标准 1） 早期（Ⅰ、Ⅱ期）： 2） 单纯外照射 3） 外照射+腔内近距离治疗 2、 晚期（Ⅲ、Ⅳ期）： 同步放、化疗 + 放疗后辅助化疗（6 cycles） 1） DF 2） TP 三、靶区勾画 1、 肿瘤靶体积GTV （gross tumor volume） ：指肿瘤的临床病灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移病灶。 2、 临床靶体积CTV（clinical target volume）：按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤靶体积（GTV）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。 3、计划靶体积PTV：（plan target volume） 计划靶区包括： 1） 临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动（ITV）； 2） 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差； 3） 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围； 4。 鼻咽靶区定义 1） GTV： 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶； 2） CTV1：鼻咽肿瘤或咽后淋巴结及鼻咽腔、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3； 3） CTV2：颈部淋巴结引流区； 四、常规放疗计划要求 1） 任何T分期，必须采用面颈部联合照射野，与下颈部前野半野接野处视肩膀高低约在甲状软骨下缘水平； 2） 面颈部联合野脊髓剂量约36~40Gy后，将后上颈部改用电子线照射野。 3） 电子线照射野前界与避开脊髓的面颈部联合野缩野后界同体表边界，加量至肿瘤量50~54Gy后，鼻咽原发灶与颈部淋巴结转移灶单独设野加量至总剂量70Gy。 4） 鼻咽原发灶单独设野视T分期采用两侧野+/-鼻前野；颈部淋巴结转移灶50~54Gy后的加量，建议采用电子线； 5） 颅底骨质破坏时，设颅底野加量4~8Gy/2~4Fx 6） 射线能量的选择：物理师根据等剂量分布曲线情况决定； 五、常规照射野示意图（略） 六、鼻咽癌IMRT 1、适应证： 1） T1~4N0~1M0； 2） 其它分期肿瘤常规放疗结束后残留灶的推量放疗； 2、 剂量要求：GTV： 70Gy/ 30Fx /6wks CTV1：60Gy/ 30Fx/ 6wks CTV2：54Gy/Fx/ 30F /6wks 脑干：<45Gy; 脊髓：<40Gy; 视交叉：<54Gy; 颞颌关节：<50Gy; 腮腺：50%的体积受照射量<30～35Gy 七、鼻咽及颈部残留灶的处理； 1、鼻咽癌残留灶的处理 1） 鼻咽腔内残存：腔内近距离治疗，6~8Gy/F，共2~3F 2） 咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：外照射加量 ①常规外照射；②IMRT;③立体定向放疗；④组织间插植近距离治疗； 注：外照射总剂量不超过80Gy 2。颈部淋巴结残留灶的处理 1） 单个淋巴结残存：观察3个月后行局部或清扫手术切除； 2） 多个淋巴结残存：观察3个月后行同侧功能性颈清扫； 八、鼻咽癌放疗前的准备工作 1、 病史： 1） 临床表现：七大症状，三大体征； 2） 体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查； 2、特殊检查： 1） 间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查； 2） 活检； 3、 影像学检查： 1） 头颈部CT / MRI; 2） 胸片、颈腹部超声、骨ECT; 4、 化验室检查： 1） 血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）； 2） 血常规、肝肾功能； 5、 分期及详细描述肿瘤大小和部位 6、 口腔处理 九、鼻咽癌放疗中观察要求 1、每周评价： 1） 肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结） 2） 急性副反应的评价 a） 放疗反应：RTOG分级标准：粘膜皮肤反应、口干等； b） 化疗反应：CTC 2.0 分级标准； c） 血象监测； d） 营养摄入的监测：如体重变化等； 2、放疗中期评价：在TD40~50Gy时应进行疗效评价 1） 临床检查 a） 体检 b） 间接鼻咽镜 c） 光导纤维鼻咽镜 2） 增强CT/MRI 3） 颈部彩超 3、 放疗中评价的意义： 1） 对肿瘤的放疗敏感性进行评价； 2） 作为缩野的依据； 3） 及时调整治疗计划； 4、放疗结束时疗效评估 1） 最终疗效评价； 2） 如有残存：决定进一步处理方法； 十、鼻咽癌放疗后的随访要求 1、随访时间要求： 1） 首次随诊：根据不同情况可在1-3个月； ①原发灶残存：放疗结束后1个月复诊； ②颈部淋巴结残存：放疗后2个月复诊； 2） 2年内：每3个月随诊一次； 3） 2-5年内：每6个月随诊一次； 4） 5年后：每12个月随诊一次； 注：3年内最好不拔牙；放疗后需练习张口并告知方法； 2、随访记录内容 1） 原发肿瘤情况：鼻咽镜 2） 区域淋巴结情况： 3） 易发远转部位：视情况作相应辅助检查； 4） 急性放疗反应消退情况（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）； 5） 晚期放疗反应（张口困难、粘膜、皮肤、口干、听力、CNS等）； 6） 检查项目：每半年复查一次胸片、B超，VCA-IgA滴度， 每0.5-2年复查一次鼻咽CT/MRI; |
