糖尿病胃肠道病变十分常见，可见于3/4以上糖尿病患者，且病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分，称之为糖尿病性胃肠病。 糖尿病性食管病变 糖尿病食管病变临床上常表现为咽下困难和胃灼痛等症状。吞咽困难比较少见，胃排空异常的患者食管反流很常见，与周围神经和自主神经病变有关。动态X线检查显示：原发蠕动的缺失减弱，平卧状态食管排空显著延迟。对于有吞咽不畅症状的患者，要注意食管器质性病变及糖尿病念珠菌性食管炎。 本病的治疗原则是积极控制糖尿病，随着糖尿病的控制，食管动力状态可随之改善，同时可给予营养神经的药物如爱维治、弥可保等。对于无食管症状的患者，不需治疗。有胃灼痛者可试用氢氧化铝凝胶等抗酸药，有吞咽困难者可试用甲氧氯普胺（胃复安）或多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利（普瑞博思）、莫沙必利。对于细菌培养阳性的念珠菌性食管炎选用酮康唑或氟康唑等治疗。 糖尿病性胃轻瘫 糖尿病胃动力障碍表现为胃平滑肌收缩力减低，胃排空延迟，食物潴留。典型症状为腹胀、厌食、嗳气、恶心、呕吐，症状通常在餐后最为严重。1958年Kassander将其命名为糖尿病性胃轻瘫。以往认为本病少见，未引起重视。自从开展核素胃排空测定后，近10年来研究发现其患病率为50％左右。 糖尿病胃动力障碍的发病机制一般认为与糖尿病自主神经病变及胃肠激素失衡有关。高血糖时，生长激素抑制因子分泌减少，对促胃液素的抑制作用减低，使促胃液素分泌增加。促胃液素可使胃排空减慢，糖尿病患者高促胃液素血症可导致胃排空障碍，加重胃轻瘫症状。另一方面，血糖水平在影响胃动力方面也起着重要作用，血糖控制不能达到理想水平的患者，其临床症状较明显。近年来糖尿病胃动力障碍日益受到重视，尤其对1型糖尿病的报道较多，近来发现2型糖尿病患者的发病率也较高。 总之，糖尿病患者的胃动力障碍是多因素共同作用的结果，与代谢控制不良、病程长、胰岛功能差、低体重等因素密切相关，其中高血糖在胃动力障碍的发生、发展中起重要的作用。 临床上进一步检查可行: 1.胃肠造影可见胃扩张、蠕动减弱或消失，排空延迟和十二指肠壶腹（十二指肠球部）无张力，饭后12小时可有食物滞留胃内。 2.胃镜检查可见胃体、胃窦部粘膜充血、水肿、糜烂。 3.胃电图检查胃蠕动减弱。 4.核素法以99Tc掺入固体或液体食物中，进行核素扫描检查，判断胃排空能力。 目前常用的治疗方法有： １.饮食：低脂饮食，多次少量进食。 ２.应用增加胃排空率的药物:如甲氧氯普胺（胃复安）口服：10毫克/次，3次/天，不良反应有昏睡、乏力、焦虑等。西沙必利或莫沙必利：5～10毫克，3次／天，口服。红霉素是抗生素中唯一胃动素激动剂，增加固体和液体食物排空，可在餐后即刻应用，单次剂量200毫克，静脉注射。 ３.营养神经药物: 如大剂量多种B族维生素、维生素E、三磷酸腺苷、爱维治、弥可保等。同时应用活血化瘀，改善微循环的药物，如山莨菪碱（654－2）、复方丹参片等。 糖尿病性肠病 糖尿病性肠病主要表现为糖尿病性腹泻、糖尿病性便秘及腹泻与便秘交替发生。这类患者一般病程长，病情重，多并发有自主神经及周围神经病变，有报道其发病率为16.7％。 糖尿病性腹泻或便秘的发病机制还不十分清楚，通常见于糖尿病控制不良合并有神经病变的患者。自主神经病变诱发肠动力学改变，肠蠕动减慢，分泌物通过小肠时间延长，导致肠腔内的细菌过度繁殖，致使脂肪吸收不良，引起腹泻。由于自主神经病变，进食后不能引起胃－结肠反射，可导致便秘。由于肛门括约肌的基础张力明显降低，出现排便失禁，也是自主神经病变所致。 糖尿病性腹泻患者血浆胃动素水平显著升高，可能与糖尿病患者易发生胃肠功能紊乱有关。胃动素能刺激胃肠平滑肌收缩，促进胃肠道蠕动，具有强烈致腹泻作用。糖尿病患者在胰岛β细胞损伤时，胰腺外分泌功能常出现不同程度的障碍，引起脂肪吸收不良，可导致腹泻。 糖尿病性腹泻常常是慢性腹泻，其临床特征为顽固性、间歇性腹泻，棕黄色水样便，量较多，偶可伴里急后重。腹泻可发生于任何时间，以夜间及清晨多见，每日少者3～5次，多者可达20～30次。有些患者伴有大便失禁或腹泻与便秘交替出现，间歇期排便可正常。 糖尿病性便秘也是自主神经病变的表现，有糖尿病神经病变者60％存在便秘。便秘为间歇性，也可与腹泻交替发生。另外糖尿病患者慢性上腹痛常见于胆囊结石或广泛性动脉硬化造成的肠缺血。 1.糖尿病性腹泻的治疗 在有效控制糖尿病的基础上，改善自主神经功能，对症治疗、缓解症状。 （1）改善自主神经功能：维生素B1100毫克、维生素B12500微克，肌内注射，1次/天，2周为1个疗程，应用1～2个疗程可使病情得到控制。 （2）止泻药物：如复方地芬诺酯、十六角蒙脱石（思密达）、洛派丁胺等。 （3）可乐定：是一种α2肾上腺素能促效剂，通过兴奋肠道α2肾上腺素能受体，增加水和电解质在肠道的吸收。开始剂量为0.1毫克，2次／天。3天后改为0.5毫克，2次／天。3周后停药。 （4）胃肠动力药如甲氧氯普胺（胃复安）、西沙必利、莫沙必利等可增加胃肠动力，减少细菌生长。 （5）抗生素：部分糖尿病性腹泻患者小肠上段细菌过度生长，应用黄连素及甲硝唑等抑制肠道菌群，对腹泻有一定疗效。 （6）脂肪泻患者可给予消胆胺、胰酶制剂改善胆汁酸代谢，促进营养物质的代谢吸收。 （7）生长抑素类似物：如善得定，有增加胃肠道吸收功能、抑制有强烈致腹泻作用的胃肠激素的作用。 2.糖尿病性便秘的治疗 高纤维膳食，或酌用泻药。西沙必利与多潘立酮合用对顽固性便秘可获得良好效果。 总之，糖尿病胃肠道病变在糖尿病患者中患病率高，临床症状变化多样，并与糖代谢等综合指标控制差和周围神经及自主神经病变关系密切，我们应该像控制糖尿病大血管和微血管并发症那样，积极控制糖尿病胃肠道病变，减轻糖尿病患者痛苦，提高患者生活质量。 |
