定义 糖尿病周围神经病可简单定义为，糖尿病患者排除其他原因后存在的周围神经损害的症状和体征。该病是糖尿病常见并发症，也是足溃疡及截肢的高危因素，其症状严重影响患者生活质量。 危险因素 该病的危险因素包括患者血糖控制不佳、糖尿病病程较长、伴有血管病变、局部神经发生机械性损伤、存在自身免疫性疾病、遗传易感性和不良生活方式（如吸烟、嗜酒等）。 症状：与受累神经类型相关 受累神经粗细与症状相关 慢性感觉障碍最常见症状为疼痛，发生率高达50%。感觉障碍的程度与受累神经纤维粗细有关，如果患者以细小神经纤维受累为主，则表现为各种形式的疼痛，如钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割样痛，晚间加剧。如果患者以粗大神经纤维受累为主，则表现为肢体的位置觉与振动觉障碍，患者出现走路与站立不稳，踩棉花样的感觉、站立地面时有异样感觉以及用手翻书困难等症状。 心脏自主性神经病增加患者死亡率 该病发病率和死亡率较高，最常见临床表现为：静止性心动过速、运动不耐受、直立位低血压、便秘、胃瘫、汗腺分泌功能障碍及神经血管功能损害。 心脏自主神经病是致死性的，询问病史及常规体检对疾病早期筛查并不敏感，需要无创检查的帮助。常用心率变化次数、瓦尔萨尔瓦检查和位置性血压检测评估心血管自主神经系统功能。 筛查有助于早期发现疾病 糖尿病周围神经病诊断主要为排除性诊断，对疑似患者，必须仔细进行下肢检查后诊断，无症状的患者不能排除诊断。临床上，诊断应依据患者症状、体征和一些辅助检查。 常规检查项目 所有糖尿病患者每年须接受针刺觉、温度觉、音叉震动觉（128 Hz音叉），大拇趾远端10克尼龙丝触压觉及踝反射检查。研究显示，两种及两种以上检查结合的诊断敏感性大于87%。10克尼龙丝检查显示患者触压觉丧失和震动觉下降，可以预测足溃疡风险较高，同时注意患者足部溃疡，硬茧、变形及鞋袜检查。 鉴别诊断 须与慢性吉兰巴雷综合征、维生素B12缺乏、甲状腺功能低下及尿毒症性周围神经病鉴别。结合患者典型症状，远端感觉丧失及反射消失，即使无症状也应高度怀疑糖尿病周围神经病。 如果糖尿病患者出现以运动为主的异常严重的多发性周围神经病，且逐渐发展，应该考虑慢性吉兰巴雷综合征或椎管狭窄。不能将糖尿病患者出现的神经病均认为是糖尿病周围神经病。 寻找最佳的血糖控制速度 对糖尿病周围神经病，应以预防为主，严格控制血糖。患者一旦出现周围神经病变临床表现，应积极进行神经营养及修复治疗，同时重视对症治疗（如止痛）和足部保护。 控制血糖 降低患者血糖水平有利于延缓糖尿病患者的神经病变的发生发展，可使患者微血管并发症的发生率降低25%，感觉神经功能减退的相对危险度降低40%。然而，即便是良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能，严格快速的血糖控制还可能引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，诱发急性疼痛性神经病变。因此，寻找最佳的血糖控制速度非常必要。 神经修复 神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。例如，神经轴突变性的修复最长需要18个月。通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药物为甲钴胺等。 止痛 积极止痛，可提高患者生活质量。研究证实，5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀）和钙离子拮抗剂（普瑞巴林）对糖尿病周围神经病有良好疗效。 ■ 链接 四步法筛查糖尿病周围神经病 第一步:询问病史，既往是否患有糖尿病。 第二步:无论是否有症状，筛查所有年龄≥40岁的糖尿病患者，判断其是否存在周围神经病的临床症状和体征。 第三步:对筛查结果为阳性的患者，行电生理检查和临床评估。 第四步:安排疑似周围神经病的患者复诊，以确定诊断。对确诊患者，定期随访并制定预防和治疗方案。 心血管自主神经功能评估方法 心率变化次数 对静止心率>100次/分的患者，医生在其呼吸频率>6次/分时，通过心电图监测静止和仰卧时的患者心率变化，如果患者心率变化>15次/分，则提示自主神经功能正常；如果患者心率变化<10 次/分，则提示自主神经功能不正常。 瓦尔萨尔瓦检查 该检查有助于早期发现迷走神经功能减退的患者。最敏感的检查方法是通过心电图测定深呼吸时最大与最小的R-R间距之比，健康人的最长与最短的R-R间期比>1.2。迷走神经功能障碍患者的最长与最短R-R间期比值降低。 站立时收缩压反应 患者在仰卧和站立2分钟后，分别接受收缩压测量。健康人的血压下降值<10 mmHg，临界值为收缩压下降值为10~29 mmHg，收缩压下降值>30 mmHg则提示自主性神经功能障碍。（ 李晓光） (中国医学科学院北京协和医院神经科 李晓光) |
