 心血管疾病早在几年前就跃居并蝉联我国居民死亡的首位病因，冠心病患者人群巨大，危害显著，常常是“英年早逝”的罪魁祸首。介入治疗是当前针对冠心病最重要的治疗手段之一。2015年我国官方统计手术量逾56万例。但民众对其认识仍有许多误区，甚至于网络上宣称这是国外遭淘汰却在国内被错误追捧的落后技术。本期科普主题将围绕《冠心病介入治疗的”是与非“》展开。 Q1冠心病的发病与年龄有关么？ 狭义的冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄所引发的疾病。动脉粥样硬化的雏形最早在20多岁开始出现，随着日积月累到了中老年才开始致病，但是近些年可能由于一些不良生活习惯，以及基础疾病包括高血压、糖尿病等侵害更多的患者，冠心病患者也是越来越年轻。我抢救过最年轻的心肌梗死患者只有24岁。是否还会有更年轻的患者出现？不可预估。冠心病的发病有年轻化趋势。 Q2冠心病有特定的高发人群么？ 这个称为冠心病的易患人群，流行病学已经比较明确，包括“三高”（高血压、高血脂、高血糖）、不良生活习惯（缺乏运动、腹型肥胖、吸烟等）以及遗传因素（家族早发冠心病）等等，都会使冠心病的发病率大大升高。 Q3针对冠心病的手术治疗的方法有哪些？ 冠心病如果涉及到手术治疗一般有两种情况：一是发生了急性事件，专业术语称为“急性冠脉综合症”，这种情况严重的话可以使病人迅速地发生危险，危及生命。二是患者冠脉狭窄已经达到相当的程度，诱发病人出现了缺血症状，如典型的心绞痛等。这两种情况迫使病人不得不选择手术治疗。冠心病的手术治疗又分内科手段和外科手段，现在开展得比较多的是内科的介入治疗，还有一种是比较传统、历史更悠久的外科搭桥手术。 Q4什么是冠心病的支架植入？ 狭义的冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄所引发的疾病。动脉粥样硬化的雏形最早在20多岁开始出现，随着日积月累到了中老年才开始致病，但是近些年可能由于一些不良生活习惯，以及基础疾病包括高血压、糖尿病等侵害更多的患者，冠心病患者也是越来越年轻。我抢救过最年轻的心肌梗死患者只有24岁。是否还会有更年轻的患者出现？不可预估。冠心病的发病有年轻化趋势。 Q5支架是异物，会排异，所以不能装？ 这也是很多病人包括病人家属担心和顾虑的问题。早期的支架是一种叫316的不锈钢，现在很多厂家也开发出了合金支架，作为一种金属支架物质。做个简单类比就能明白，骨折后要做内固定，需要钢板，似乎没人会质疑这个钢板植入体内后会排异，虽然这种概率从医学的角度来讲并非绝对没有。我们人体对金属产生过敏的概率非常非常小。在临床上，迄今为止没有碰到明确证实某个病人植入支架后因为金属引发的典型过敏、排异反应。另外，说到排异，“排异”这个词更多用在器官移植，就是当你植入了他人的组织或器官时，因为人体的组织相容性会产生排异，这和我们说的植入到人体的是某一种金属或人造部件其实是两个概念。 Q6要装新型生物可降解支架（BVS）吗？ 生物可降解支架（BVS））目前是心血管介入领域里非常热门的一个研究方向。既然是研究热点，意味着它还没有非常成熟能够走到我们每一个患者身边。2011年美国FDA批准了第一种可吸收支架上市，但国内外包括我们国内也有国产的可吸收支架的临床试验，迄今为止我们得到的欧洲以及其他地区临床数据，都不支持可降解支架完全取代现在比较成熟的药物涂层支架。BVS的特点是：第一，它的病例选择性很高，并不是所有的病人都适合植入；第二，它的手术过程比现有的支架植入过程更复杂；第三，现在的数据证明它植入后血栓事件是药物洗脱支架的2-3倍。从以上这些数据来说，我们目前还不能简单地盲目乐观，说今后我们必然将迎来可降解支架的时代，而药物洗脱支架将被淘汰。目前可降解支架还处于研发、探索阶段。 Q7身体最多可以装5个支架，再多就“失效”了？ 这也是我们在临床上经常会听到的问题。许多患者和家属人会对数字比较纠结，你3个，我2个，那我比你好。或者说有人说超过多少个就无效了。其实支架从口径来看，最小的有2.25mm的支架，到最大的4mm的支架，短的话有8mm的，最长有38mm的支架。所以它有不同规格、不同尺寸，同时病人的病变长度到底是弥漫还是局限，因人而异，差别很大。从接受介入治疗这个角度来看，只需要考虑我选择这样治疗，知晓利弊，最终通过医生的判断把有必要植入支架的这些节段很好地覆盖掉，血管管腔恢复到正常的管径就可以了，而不需要过度地纠结1个或是2个，从所有医生的治疗原则来看，会用最少的支架数达到最大的治疗获益。但是由于病人的千差万别，病变类型的各不相同，医生不会简单地纠结一定要用几个去解决问题。从预后来看，如果你植入的支架很多，我只能说病变实在是太弥漫太长了，这是由病理特点来决定的，而不是说支架多少来决定你的预后。 Q8装了支架就不能剧烈运动，否则你运动，它“移动”？ 医疗的目的一是为了延长病人寿命，二是改善他们的生活质量。如果从冠心病严重狭窄的这个角度去看，当你的血管严重狭窄，即使你没有显著的症状，事实上你处于一种相对危险的状态中，通过我们的积极治疗，使他的管腔恢复到了正常的管径，血流一下顺畅了，远端心肌恢复正常的血供，这时候从心脏的机能来说，你有问题的器官得到了修复，更应该迎接美好的生活，更应该去做你想做的事情，而不应该心理上觉得我是一个病人了，或者说我植入了一个对我来说压力巨大的异物，就从此开始这个也不能干了那个也不能干了，生活质量大大地受到影响，这和我们医疗的初衷完全是相悖的。 Q9装了支架我就“废了”，所以可以劳动仲裁办残疾、内退？ 这个还真不是玩笑，因为我们碰到不止一个病人。这种病人也分两种情况，一种病人是急性心肌梗死，通过我们的心梗绿色通道得到及时救治，保住了生命。这时候他就产生疑问说，我装了支架了，我现在是废人了，所以我应该跟单位去提，去劳动仲裁，要么早退休，要么办一些特殊的证明。这时候其实你需不需要早退休，或者说心梗对你的身体状况到底有多大影响，其实和装不装支架没有关系，而是和你这次急性心梗对你心肌的损伤，使你心功能受损有直接关系。这时我们需要评估你的心功能还保留多少，而不是像病人简单地纠结于我装支架和不装使我判若两人。对于一些不是急性心梗的病人，更谈不上这个问题，因为植入支架而使你丧失劳动力可以说是无稽之谈。 Q10装了支架就得每天吃药，不装就不用吃？ 装了支架后我们可以说不用特别的消极，而应该更加积极地面对生活。很多病人简单地理解为我们的治疗是二选一的，要么吃药保守治疗，要么手术积极治疗，非此即彼，这恰恰是个非常大的误区，会使我们最终的疗效大打折扣。不管是选择何种治疗方案，药物治疗是所有治疗的根本。在此基础上，如果病情决定你必须选择手术治疗，那么术前术后及术后长期随访中药物治疗依然是根本，这是绝对不矛盾、不排斥的。所以这里也需要呼吁、提醒一下广大网友，如果身边有这样的朋友、亲人，你一定要反复地影响他说服他：药物治疗对冠心病治疗来说是根本，是基石。另外，冠心病如同高血压、糖尿病一样是当前的科学技术、医疗手段不能根治的疾病，是终生性的疾病，因此其治疗也是终生性的。 Q11装了支架后饮食上需要注意些什么？ 这个问题其实可以理解为凡是确诊冠心病的病人饮食结构是否需要注意。支架只是一个治疗工具，不会对你的生活产生巨大的影响，使你走上不同的生活道路。但是如果确诊是冠心病尤其是合并基础疾病如高血压的病人需要低盐饮食，糖尿病需要限制碳水化合物摄入，高脂血症患者需要低脂饮食。所以我们要合理规划生活方式、合理限制饮食，但是不能因噎废食，因为某种疾病使我们的生活只剩下单一的吃药，变成药罐子，把自己的生活变得毫无乐趣。遵循自己基础疾病的饮食就可以了，不需要因为支架额外去注意些什么。 Q12装了支架不能做磁共振（MRI）？ 目前市面上所有的支架都是可以抵御磁共振检测的，甚至于极端情况下今天装支架，当天做磁共振都是安全的。之所以会有这样一个担忧，是基于两个问题，很多人认为支架是金属，磁共振会把支架吸出来，会产生移位。第二个问题是强磁场作用下金属会产生热量，会把病人烫伤。但是我们前面已经解释过支架撑在血管内壁表面，非常牢靠的和血管内壁成为一体，所以磁共振的磁场对于本身弱磁性或者无磁性的支架不会产生任何移位，这个顾虑完全没有必要。针对第二个问题有人专门做测试，一个足够长的支架，比如30 mm的支架放在磁共振下顶多能使它局部温度升高不到1℃，我想1℃不足以烫伤一个人，另一方面不要忘了这个1℃的温度是在血流快速流动的管道内，你的热量随时会被带走。所以基于这些细节的考究，我们就知道植入支架，磁共振检测对你来说终身都是安全的，和起搏器完全不一样。 Q13装了支架可以乘坐飞机吗，会有电磁反应吗？ 如果磁共振这样一个人为加载的高强度磁场对支架都不会发生问题，更何况是乘坐飞机。但有些病人可能会有这样的记忆，当我们去一些大的机场，他们会标注出来，如果植入过起搏器的病人要走此通道，否则你每次过安检门它都会叫，安检人员却查不出来，因为你体内植入了大块金属，是起搏器。所以国外一些机场甚至要病人出示起搏器的保卡，代表起搏器的身份证明，证明你不是携带了危险品，而是植入了起搏器。但是支架是一个金属含量很低的器械，别说植入一个两个支架，甚至多个，你去进出安全门都不会有报警声，这个大家可以放心。 Q14支架有寿命吗，一般质保是几年呢？ 这是一个由起搏器延伸来的问题，因为起搏器都有一个质保卡，国家强制规定现在都是5-6年，因为起搏器的电池是有电量限制的。但支架是一个金属网，所以不存在电池电量的问题，也不存在植入以后在体内发生其他电磁反应变化的问题。从某种意义上讲支架在体内可以无限制的工作，因为它是一个金属；但是另一方面，从冠心病发病进展的角度来说，它又是有限寿命的。怎么理解呢，支架植入了，因为它是一个镂空的网，这个阶段可能可以保你八到十年不发生再次的病变进展或者叫再狭窄，但是这根血管这么长，其他部位是否发生动脉硬化，导致血管管腔的面积减小？其实和这枚支架关系不大，和病人的基础疾病有关。如果在这个支架节段内再此发生狭窄，我们还可以再次补救去给它做扩张、做切割，甚至再植入一枚支架。因此支架的寿命问题和病人冠心病发展的速度密切相关，因人而异，没法一概而论。 Q15支架植入相比外科的心脏手术而言，它的优势在哪呢？ 搭桥历史悠久，更加经典，但是随着内科介入治疗的兴起，搭桥病人的数量可能受到一些影响。如果做一个简单的选择，告诉病人，你的手术风险，手术的愈后可能类似，一个是微创做一个很小的穿刺就能解决一切问题，另一个方法要开胸，即便是小切口，十公分左右的一个切口。这两种切口的大小差异就会诱导病人，可能很多病人会选择做微创做介入，做细小伤害的治疗方案。从疗效来说，目前我们介入的器械也好，医生的技术也好，包括我们相应匹配的药物越来越先进，我们现有的药物支架，它的远期通畅率已经可以媲美动脉搭桥，所以从这方面来说疗效已经不产生劣势。创伤小、恢复快、应用便捷，甚至在国内很多级别不是很高的医院都可以开展，这些特点决定病人会倾向于选择这个方案。 Q16介入治疗适用于所有冠心病患者吗？ 我个人的观点是，冠心病根据病人病情，分为稳定的和不稳定的，对于所有不稳定的冠心病我们统称为急性冠脉综合征，这种病人积极应寻求冠脉造影然后决定是否植入支架。但是对于另外一类很稳定的冠心病患者，国内外有明确的研究证明，从远期的预后和寿命来看，植入支架和口服药物进行保守治疗，差异不大。所以这时候可以根据病人的情况，因人而异。如果这个病人的症状是劳力性心绞痛，很显著，那么在病人和医生进行良好沟通的情况下可以由病人选择药物保守还是介入治疗，不能一概而论。我这里要反复强调的是，对于不稳定的冠心病，尤其是已经明确诊断为急性心肌梗死的病人，有必要进行广为宣传，让我们病人包括病人家属都能够对介入治疗有一个正确的态度，当你处于这样一个危险的境地时一定要尽量信任医生，把你的治疗交给专业的医生，由他来帮你完成，因为在急性心梗这样一个特殊的致死性很高的疾病面前，我们反复强调：“时间就是心肌，时间就是生命”。 本文作者：上海九院 心内科 张俊峰 主任医师
|
