 （4）小气道改变：病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。 （5）病灶内血管：肺小结节内显示较粗大血管是否提示恶性可能性大？笔者以为不一定，至少值得研究。 首先，我们看肺结构解剖，肺的基本单位是肺小叶（也称次级肺小叶），每一个肺小叶有一条细支气管，与其伴随是一条管径相同的小叶肺动脉，这就是小叶核或小叶中心，位于小叶内的病变无论良性或恶性，应该都能看到包在其中的小叶肺动脉。小叶静脉走行在小叶间隔内，如果病灶跨小叶生长或病灶包括两个以上肺小叶，无论炎症或肿瘤病灶内均可看到肺静脉。 其次，肺癌的血供来自体循环，主要是支气管动脉，到小病灶层面常常是毛细血管，肉眼看不见，肺循环不参与肺癌病灶的供血。 再次，在日常工作中，无论是恶性病变或良性病灶，我们常可在病灶中心见到血管影像，似乎与病灶的良恶性质关系不大。 因此，病灶内见到血管，对病灶性质的确不一定有帮助。 周边结构改变 肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。 随访，一定要遵循国外的指南？ 什么人需要随访？ 和Fleischner指南的至少观察随访3个月相比，我的做法有些不同！ 追本溯源，我们应该明确什么是随访，以及随访的意义？例如，一个病人有肺结节，我能明确诊断为肺癌，应该当即建议他手术或做其他治疗，没必要随访；如果能当即明确是良性，告诉他放下包袱好好上班，也不一定随访。这就是说，不能当即明确诊断的病人才需要随访。 我强调的是当即诊断或快速诊断！任何一个病人来体检或筛查或门诊，医生都有责任告诉他（她）：（1）有没有病；（2）什么病（定性）；（3）病到什么程度（分期）；（4）适合做什么治疗（建议）。 根据影像学检查对绝大多数病人都能作出明确诊断，而且只需要1-2天；少数诊断有困难的，可以借助经皮穿刺、纤支镜、胸腔镜和有关的生化检查，这大概需要1周时间；仍不能明确诊断者，才需要随访。所以，在我看来，只有少数病人才需要随访。 如何随访？ 即使决定对某病人随访，也要有倾向性的意见，区别对待。如果你倾向感染性病变，无论是急性或亚急性感染，观察2-4周就够了，没有必要观察3个月。如果你倾向炎性肉芽肿、良性肿瘤或非典型腺瘤样增生等，观察3个月太短，一般不会有变化，应该作长间隔随访，6个月或一年复查为宜。如果你明显倾向恶性，原则上不随访，当机立断手术。 是否需要随访和随访期限的合理设定与病人的利益密切相关，必须认真对待。如果我们告诉某一个病人，肺内长了结节，又不告诉他是什么病，他全家都会吃不香，睡不好，到处求医问诊，影响工作和生活。如果倾向恶性，不当即诊断和处理，观察3个月看看长不长大，结果之一是有可能长大和转移的风险，至少会对分期和预后产生不利影响。我们没有必要完全按国外的指南做，一切为病人的利益着想才是我们应该做的。
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