 陶翠翠，王会艳，张春梅，解放军306医院，神经外科，306医院脑科医院 1、早期康复的意义 为了降低致残率，提高患者生活质量，不少医学学者对脑卒中偏瘫患者的康复护理进行了深入研究，认为康复护理介入越早，肢体运动功能恢复越好，大大减少肌肉萎缩，关节脱位，关节挛缩畸形，足下垂或内翻等，使病人最大限度地从身心残疾恢复，重返社会，这一点没有任何药物可以替代的。因此，越早康复护理对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能恢复和整体疗效都有着重要的意义。
2、早期康复的时间选择 早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症，促进康复，减轻致残程度和提高生活质量。梁光霞实践证明，康复训练引起再出血的概率很小，一般认为，缺血性脑卒中病人只要意识清醒，生命体征平稳，病情不在发展后48小时即可进行，多数脑出血康复可在病后10~14天开始，其他疾病所致运动障碍的康复应尽早进行，只要不妨碍治疗，康复训练开展得越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。
3、早期康复的护理内容 3.1心理康复护理。心理康复护理是训练成功的基础和保证。良好的情绪，使神经肌肉的调节达最佳状态，神经抑制被解除，神经易化增多，大大提高了康复的疗效。脑卒中后抑郁是最常见并发的情感障碍，发病率为20%~50%。脑卒中后抑郁病人情绪悲观,，对自身缺乏信心，直接影响病人对治疗康复的积极性和主动性，以致失去神经功能康复治疗和康复训练的最佳时期，拖延康复时间，甚至丧失神经功能康复时机，从而影响患者神经功能的恢复。因此，向患者及家属宣教早期康复的目的、意义，让患者及家属了解现在医学上对康复的研究已取得很大的进步，正确对待偏瘫的事实，积极配合早期康复治疗，就能最大限度恢复肢体功能。向患者及家属宣教那些配合治疗获得成功的患者例子，使病人和家属看到希望，解除病人心理障碍，树立战胜疾病信心，使机体调整达到最佳生理状态，以最佳心理生理状态接受康复治疗和康复训练。在康复治疗阶段，病人常因急于求成而逐渐失望、悲观、抑郁。此时要争取家属配合，从生活上、精神上给病人安慰和帮助，支持患者功能康复锻炼。在训练过程中，对任何微小的进步都要给予肯定和赞扬，同时加强肢体功能康复训练，训练进步利于改善焦虑和抑郁，而随着抑郁状的改善，增强病人的信心，提高病人对治疗的依从性和主动性，从而促进病人神经功能的康复。
3.2体位护理。 (1) 卧位护理：①仰卧位，患侧肩胛下用薄枕垫高，肘、腕关节伸展，掌心向上，手指伸直分开，置于枕头上，使患侧肩胛骨处于前伸位，患侧大腿外侧置一大号枕，髋关节、膝关节各垫一个小号枕，防止髋关节外旋，使膝关节稍屈曲(20~30°) ，足底垫中号枕，取中立位，脚背翘起与床面垂直90°，防止足下垂、足内翻。②健侧卧位，患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲90°，肘腕指关节伸展放至枕上(勿垂腕)，患腿保持髋关节、膝关节呈90°，置于一大号枕上，再用一中号枕使踝关节稍背屈，防止足下垂及内外翻。③患侧卧位，患侧上肢向前伸，肩关节屈曲，肘腕关节伸展，手指拉开，掌心向上，患侧髋关节保持伸展位，膝关节轻度屈曲，踝关节保持轻度背屈位，健腿髋关节，膝关节屈曲放于一中号枕上，并将一大号枕置于背部支撑后背，保持体位。 (2) 坐位护理。在病人胸前置一桌子，将患侧上肢放于桌面，肘关节微屈，手掌心向下，手指伸直，身体前倾，脊柱伸展，可以抑制躯干短缩，防止肩关节半脱位。在病人背部放一软枕，使病人坐位的重心在臀部，而不在骶尾骨上，以减轻骶尾骨受压的程度。患侧膝关节屈曲成90°，使足与小腿保持垂直位。坐位时应注意座椅不能太高，应保持双腿整个腿掌着地。 (3) 站位护理。康复护士帮助病人进行站位训练是非常重要的，应站在病人的患侧，减轻病人恐惧的心理。引导病人重心向患侧转移，用健侧手指紧扣住患侧手指，并抱于胸前，双足分开10cm左右。
3.3患肢功能康复护理 (l) 按摩包括按、摩、揉、捏四法，顺序应由远心端至近心端。掌握原则为先轻后重，由浅及深，由慢而快，每天2次，每次20 min，对患者的上肢从手指至前臂、肩关节周围，用红花酒精进行轻柔的按摩。 (2) 翻身动作训练患者双手交叉握住伸直，由健侧上肢带动患侧上肢，健侧腿伸到患腿膝关节下方。以躯干为轴向患侧或健侧转向，护士站在患侧协助。每2 h翻身变动卧位l次，患侧卧位每次不要超过1 h。 (3) 床上训练包括被动运动和主动运动。上肢做Bobath握手，肘屈伸，肩上举；下肢做双桥和(或)单桥，床上轨迹，屈踝。
Bobath握手：两手握在一起，十指交叉，患侧拇指位于最上面，双手叉握充分向前伸，然后上举至头上。鼓励病人在双手和躯干成90度和180度位置稍作停留，以放松上肢和肩胛的痉挛，避免手的僵硬收缩，刺激躯干活动与感知。 桥式运动（选择性伸髋）：指导病人抬起臀部，使骨盆呈水平位，治疗师一手下压患侧膝关节，另一只手轻拍患侧臀部，刺激其活动，帮助伸展患侧髋部。
该运动可以训练患腿负重，为病人行走做准备，防止病人在行走中膝关节锁住（膝过伸位），同时有助于卧床病人床上使用便器。 (4) 坐起及坐位平衡训练患者首先侧移至床边,将健腿插在患腿下,用健腿将患腿移于床边，使患膝自然屈曲，然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体在患侧用手推床，把自己推至坐位，摆动双腿。 (5) 站起及站位平衡训练患者Bobath握手，双上肢前伸，头和躯干前倾重心前移至双足上,然后抬起臀部，髋、膝伸展而立起；患者站立平行杠边，健侧上肢紧抓杠木，重心放于健侧下肢，逐渐增加站立时间至大于30 min。 (6) 步行训练患者坐位能保持平衡即可开始。先于平衡杠内步行，注意上肢的摆动及骨盆的旋转，接着平地步行，实地步行及上下楼梯训练。 (7) 日常生活能力(ADL)训练训练患者穿脱衣服、进餐、如厕、沐浴、拧毛巾等。积极训练患者患侧上肢及手的功能。在ADL训练项目中尤以移动能力的训练最为重要，在康复护理中还要注意教会患者如何利用残存的功能,借助工具学会翻身、起床以及从床移到轮椅,再从轮椅移动到厕所的技巧动作和方法。 3.4家庭康复护理 脑卒中偏瘫病程长、恢复慢、经济负担重,所以很少能够达到完全康复后出院，患者出院后如不能继续进行正确的康复训练，往往前功尽弃，出現各种功能减退。因此在住院期间，加强健康教育，让患者及家属懂得继续进行康复锻炼的重要性，掌握自我康复锻炼的方法，并制定出院后家庭随访康复指导计划。出院后康复训练主要为平衡、协调和速度训练，并可借助步行器或拐杖到室外活动，同时还要进行各种日常生活的精细动作训练，争取做到生活自理。开展家庭护理,既可缩短患者住院时间，节省医疗费用，减少家庭经济负担，又有利于患者尽早回归社会。
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