手术治疗： 食管癌的治疗包括外科治疗、放射和药物治疗以及手术加放射或药物综合治疗。提高食管癌的治疗效果，最关键的措施在于早期诊断和早期治疗，食管癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位，肿瘤扩展的范围及病人全身情况来决定。 1。外科治疗 我国开展食管癌外科已有40余年历史。新中国成立以来，食管癌外科治疗有了很大的普及和提高。目前，一般中晚期食管癌的切除率约为80%～85%，手术死亡率在5%以下。 （1）适应证与禁忌证： ①手术适应证： 食管癌诊断已成立，病变范围较局限（5～6cm内），无远处转移，无手术禁忌证者应首先考虑手术治疗。包括： A.UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。 B。放射治疗未控制病变或复发病例，尚无局部明显外侵或远处转移征象。 C。年龄一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。 D。已知病变长度与治疗预后关系不密切，所以在作选择病人时仅是一项参考指标。 ②手术禁忌证有： A。恶病体质。 B.ICC分期中的Ⅲ期晚（T4任何NM0）及Ⅳ期。 C。身体其他系统机能明显障碍，不能耐受手术及麻醉者。重要脏器有严重合并症，如肺功能低下，心脏疾病伴心力衰竭，或半年以内的心肌梗死等。 （2）切除之可能性的判断： 对每个准备手术的病例，术者都应该在术前对切除之可能性有所判断，判断依据有： ①病变的部位：上段切除率最低，为66.7%～89.5%；中段其次，为79.1%～94.5%；下段最高，达87.2%～98.4%。 ②病变段食管走行方向：如与正常段的不一致，出现扭曲和角度，则说明肿瘤体积巨大，已有外侵或受大的转移淋巴结推挤，切除可能性变小。 ③病变段溃疡龛影的位置和深度：如溃疡位于中段食管之左侧，或是其深度己超出食管壁的界限，意味着肿瘤已外侵及于纵隔，或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉，切除（尤其是根治性切除）可能性较小。 ④有无软组织影：如在普通X线造影片或CT出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉四周超过四分之一圈时，切除可能性变小。 ⑤疼痛症状：如病人出现比较剧烈的胸背痛，意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器，切除可能不大。 （3）手术类型： ①根治性食管癌切除及食管重建术：食管癌比较局限，可以切除瘤体及其引流淋巴结从而获得食管癌的彻底切除，则可视为根治性手术。由于食管癌有多发原发灶及黏膜下扩散的生物学特性，上端切除长度不足致切缘有残留癌细胞，术后可发生吻合口复发。故有人建议所有食管鳞癌宜施行食管次全切除术，若有可能切除，边缘应距肿瘤10cm。食管癌常有外侵，应尽可能切除肿瘤周围的脂肪结缔组织。根治性手术应包括区域淋巴结的清除。 对早期的食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻拔脱术、于颈部施行食管胃吻合。对全身情况差、年老体弱、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利，而颈部吻合一旦发生瘘，感染易局限不污染胸腔。 ②姑息性手术：食管癌已属晚期，与周围器官黏着较紧或已有广泛淋巴结转移，虽然瘤体可以切除，但周围浸润及转移淋巴结往往不能彻底切除。不能施行根治性手术并有高度吞咽困难者，为解决进食问题，可予局部切除，为放射治疗及化学治疗提供条件。若肿瘤已不能切除，仅能作减状手术，常用的有食管分流术或食管腔内置管术，以暂时解决病人进食，然后再施行放疗或化疗。胃造瘘术对病人无多大益处，尽量少用。 A。食管分流术：在开胸手术探查时，发现肿瘤不能切除，若患者有严重下咽困难，可用胸内食管分流术。根据原发灶部位，在癌上行主动脉弓上或弓下作食管胃吻合术。吻合方法多在肿瘤上方2cm处纵向切开食管与胃作侧侧吻合术。若食管上、中段癌估计切除可能性小，但有严重吞咽困难，则用不开胸的结肠代食管分流术。采用腹部切口，移植结肠经胸骨前皮下或胸骨后在颈部切口作结肠食管及结肠胃吻合术。 B。食管腔内置管术：全身情况差，不适于开胸的病人，估计不能切除或手术探查不能切除的食管癌病人，可以将适当长度及适当粗细的塑料管或橡胶管，经扩张食管后将管留置于狭窄部，以暂时缓解吞咽困难或误吸。常用的管道上端呈漏斗型较粗，置于狭窄上方，以防脱落，下部较细，通过狭窄部。置管方法可经口腔推入，通过食管镜置管，其主要缺点是扩张食管时可能发生食管穿孔。另一方法是通过食管镜将导引送入胃内，经胃前壁切口牵拉导引进行置管，优点是置管可靠，不易发生食管穿孔等并发症。开胸手术中经探查不能切除的食管癌可经食管切开术插入。 C。胃造瘘术：吞咽有严重梗阻且不能耐受切除手术的晚期食管癌病人可行胃造瘘。常用的方法为Stamm胃造瘘术。在胃前壁近大弯侧作2圈荷包缝线，于缝线中央戳口，将直径大于1cm的软胶管插入胃内，结扎缝线后将胃壁与腹膜固定。通过腹壁戳口将胶管引出体外，24h后即可开始管饲。另有Beck Jianu法永久性胃造瘘术，将胃大弯切开缝制成胃管，经腹壁皮下隧道引出，手术操作较复杂，喂食时仍需插入一橡皮管，不如选用Stamm手术为好。晚期食管癌在胃造瘘术后生存期一般在3个月左右。 食管癌贲门癌手术入路较多，合理的切口应尽可能满足原发肿瘤的彻底根治、引流淋巴结的彻底清扫、手术安全及降低手术并发症。 |
