 郭冀珍：职位：上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任医师、教授；中国健康促进与教育高血压健康教育（上海）中心主任 52岁的张先生患高血压5～6年，长期服用降压药缓释倍他乐克片（47.5毫克/天）和缓释吲哒帕胺（1.5毫克/天），血压由160/100毫米汞柱降到145/90毫米汞柱，心率由90次/分降到70次/分，但体重却逐步上升，由75千克增加到86千克（身高1.7米）。最近张先生在单位健康体检时发现血甘油三酯升高为3.5毫摩尔/升，空腹血糖为6.5毫摩尔/升，常在饭前有饥饿感甚至会出冷汗，进食或吃糖后可缓解。他担心自己是否得了糖尿病。 糖尿病和高血压是最常见的两种慢性病，它们都与肥胖密切相关。肥胖者易得高血压，并且血压常不容易控制，同时容易伴糖代谢异常，尤其是中老年腹型肥胖者。 由于年龄增长本身是一个危险因素，加上过多的腹部脂肪（这种脂肪是“坏脂肪”），会释放大量有害物质，引起胰腺中分泌胰岛素的胰岛B细胞受损，表现为 胰岛素代偿性释放增加引起胰岛素抵抗。胰岛素抵抗易造成餐后血胰岛素过高，却不能正常发挥降血糖的作用，致使餐后血糖升高，甚至空腹血糖也可以高于正常（>6.1毫摩尔/升）。 另外，由于胰岛素作用减退释放延后，餐后2小时血胰岛素不能回复甚至达到高峰值，所以在餐后3～4小时常会出现饥饿感甚至出冷汗的低血糖表现，进食或吃糖后可缓解。 为何降压同时反升糖 国内外降压药物的临床研究已证实，长期服较大剂量的 β受体阻滞剂及/或噻嗪类利尿剂会引发糖尿病，尤其是肥胖的高血压患者更应小心。 因为肥胖尤其腹型肥胖的人易出现胰岛素敏感性降低，血中胰岛素升高常使交感神经激活，所以，患者血压上升的同时常伴有心跳较快等症状。这时，医生常会给患者服用较大剂量的β受体阻滞剂，如倍他乐克25～50毫克，一天2次。用药后心率虽然减慢了，血压也有所下降，但舒张压难以降到理想水平（<80毫米汞柱）。 糖脂代谢紊乱加重了，甚至体重出现增加。 上海瑞金医院高血压科曾对463例患有代谢综合征，包括腹型肥胖、高血压、血脂紊乱、糖调节受损（包括空腹血糖>6.1毫摩尔/升及/或 餐后2小时血糖在7.8～11.1毫摩尔/升之间）的患者，分两组分别服β受体阻滞剂阿替洛尔（平均剂量32毫克/天）和服用血管紧张素转换酶抑制剂福辛普利（10毫克/天），长达一年半的随访两组比较发现，在β受体阻滞剂阿替洛尔组，血甘油三酯、血尿酸、胰岛素敏感指数及体重均较服药前明显升高，而福辛普利组相反稍有改善。 β受体阻滞剂的争议 国际上一项约1万例有多种危险因素的高血压患者长达5年半的研究证实： β受体阻滞剂为基础+噻嗪类利尿剂联合用药组，比钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂联合用药组新发糖尿病有明显的增加，同时中风、冠心病事件也明显增加。 因此， 2006年英国高血压防治指南中明确指出：“β受体阻滞剂不再作为降压一线用药。” 2007年欧洲高血压防治指南中指出：“因β受体阻滞剂有增加体重倾向，在脂质代谢方面有不良反应。与其他降压药比较，有增加新发糖尿病危险。在高血压合并多个代谢危险因素，包括代谢综合征和腹型肥胖，正常血糖高限或空腹血糖受损、糖耐量异常等糖尿病易发的高危人群，β受体阻滞剂不应作为首选……” 国内外对β受体阻滞剂能否作为降压一线用药的问题一直尚有争论。但是由于各个β受体阻滞剂之间存在差别， 2009年“指南”又提出：“对心动过速的高血压患者建议选用兼有扩血管作用的β受体阻滞剂（如α+β受体阻滞，其α受体阻滞有扩血管作用对消β受体阻滞的缩血管等不良作用）。” 目前临床上常用的 α+β受体阻滞，如 拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔（商品名：阿尔马尔），减慢心率的作用与倍他乐克相近，但能有效降低舒张压，对糖脂代谢及体重无明显不良反应。也可服用小剂量的选择性较高的β受体阻滞剂如 比索洛尔（商品名：康忻或博苏），减慢心率较明显，不良反应较少。 吲达帕胺，值得推荐的利尿剂 目前，已公认 小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪（多种复方降压药的主要成分）6.25～12.5毫克/天，可以作为治疗高血压的一线用药，由于剂量小，其糖脂代谢不良反应少。 在噻嗪类利尿剂中有一种不同于氢氯噻嗪的含磺酰胺基化学结构的药称 “噻嗪型利尿剂”——吲达帕胺，是一个值得推荐的有血管扩张作用的利尿剂。上海瑞金、仁济等医院曾对480例服吲达帕胺2.5毫克/天的高血压患者作3年随访研究，证实无糖脂代谢及胰岛素不良反应。因此，服用吲达帕胺（1.25～2.5毫克/天）有效而安全。缓释吲达帕胺每片1.5毫克，一日1次，其降压效果与普通片2.5毫克/天相近，虽仍有升高血尿酸作用，但低血钾的不良反应明显较少。 高血压患者尤其是肥胖者，即使小剂量使用β受体阻滞剂及利尿剂，无论单用或合用，都要在医生指导下密切观察各项代谢指标： 当心率快时不要首选β受体阻滞剂，可选择α+β受体阻滞剂如阿罗洛尔等；或选用非双氢吡啶类钙离子拮抗剂如缓释异搏定、缓释地尔硫等；β受体阻滞剂如倍他乐克尽量小剂量，不要与噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪合用。
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