 健康界从北京市某三甲医院管理层获悉，作为推进公立医院改革的有力举措，北京有望自2017年全面推行医药分开，用药事服务费平移15%的药品加成。药品销售一夜之间从收益来源变为成本支出，同时伴随着医保总额预付改革，客观上促使公立医院进行收入结构的调整，实现药剂科转型。 另一方面，有行业人士认为，医药分开的全面推行，对于传染病医院、精神专科医院等药占比较高的医院来说，无疑是一剂重创，如果没有合理的政府补偿机制，上述医院的生存和发展让人担忧。 健康界认为，无论北京市是否会在2017年全面执行这一政策，医药分开政策自2009年由国家层面推出至今，政府改变“以药养医”机制的决心没有变，从体制机制上切断医院与药品销售之间利益关联的决心没有变，彻底减轻患者就医负担的决心也没有变，“医药分开”终将在公立医院成为必然。而医药分开的背后，绝不仅仅是挂号费用上涨、药品费用下降那么简单，而是一系列的公立医院改革联动。 北京试点医院交出满意答卷 早在2012年5月，北京市便出台了《公立医院改革试点方案》，在大型公立医院探索医药分开改革。同年7月开始，北京市先后在北京友谊医院、北京朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、北京天坛医院探索“医药分开”。 2013年，北京市医改办对北京五家试点医院做了全面的调查评估，北京市发改委委员、医改办原主任韩晓芳对健康界表示，试点政策方向正确，效果明显，可以复制推广。具体来讲分为以下四个方面： 一是医院收入结构调整，利益机制转变，医院收入由过去主要依靠药品销售向提供医疗服务转变，医院医疗收入和药品收入呈现“一升一降”的效果，补偿机制趋于优化； 二是医务人员的技术劳务价值得到体现，试点医院调整绩效分配方案，将医事服务费的60%纳入职工绩效奖金进行分配，并向临床一线倾斜，医务人员积极性提高； 三是患者就医更加合理有序，医事服务费价格的梯度设置，通过价格杠杆引导患者合理选择就医，部分非疑难重症患者分流到了普通门诊，缓解了专家门诊的就诊压力，专家一号难求现象得到缓解，就诊秩序趋于合理； 四是实现了“平移转换”，医药分开改革后，平均每家试点医院医事服务费日均收入大于药品加成、挂号费和诊疗费的日均减少收入，在不依赖财政投入的情况下，“医药分开”试点实现了医院收入的“平移转换”，结果好于预期。 药剂科转型成为必然 长期以来，在允许公立医院15%药品加成的情况下，合理用药明显动力不足。全面取消公立医院药品加成后，药品将从医院的收益载体变为运营成本，再加上医保总额预付制的推行，“大处方”现象在公立医院即将成为过去，取而代之的将是医院主动制衡无序用药、过度用药和滥用药等行为。 医院在用药管理上亟待引入药师干预，在临床治疗上亟待引入药师把关，药剂科转型成为必然。因为不合理用药造成的经济浪费、无效治疗和药源性疾病等历史积弊有望得到遏制。 首都医科大学附属北京朝阳医院（下称朝阳医院）在2012年9月开始实施“医药分开”，并在药事管理方面进行了全面改革。首先，在全国率先聘任总药剂师全面参与医院的经营管理；第二，将药事部从技术科室划为职能科室，将全院合理用药管理工作划归给药事部，充分发挥其药事管理作用；第三，全面调整医院的绩效分配方案，将药学部门的绩效与合理用药挂钩。此外，朝阳医院于2015年6月29日开设精准用药门诊，截至2016年10月累计接待了来自全国各地的500多位患者。 朝阳医院执行院长陈勇告诉健康界，2013年朝阳医院门急诊量增加了2%左右，医药业务总收入增长了8%，医院收益增加了23%。自开展医药分开以来，朝阳医院职工个人收入取得大幅度增长。2016年6月，陈勇再次透露，朝阳医院药占比已经由过去的53%降低到了35%。，“我们并没有加重社会负担，而是实现了医院自身和社会的双赢。”陈勇表示。 公立医院收入结构调整迫在眉睫 取消药品加成和医保资金总额预付，客观上把医院引上了通过合理控制药品费用、调整医院收入结构，以节省预付总额的医院收益之路。经过几年来的收入结构调整，朝阳医院向患者收取医事服务费完全可以平移取消药品加成给医院造成收入的减少，甚至还有所盈余。 “医院不是毛收入越多越好，而是收入结构越合理越好。”陈勇说，在医事服务费之外，总额预付结余也是医院实实在在的收入。医院有了控制次均费用、合理检查和用药、降低成本的动力，减轻了患者、医院和医保的负担，实现了三方共赢。 事实上，并不是所有医院都有朝阳医院的魄力。健康界获悉，很多大医院在测算中发现，取消药品加成，每年收入减少都在千万元以上。以医科院肿瘤医院这样药占比很高的医院为例，每年由此减少的收入将超过1亿元。北大肿瘤医院副院长刑沫表示，改革向前推进当然需要医院去反思如何控制成本，进行精细化管理，但如果“医药分开”以前整体医疗服务价格不提升，医院则无法运营。 政府合理补偿机制亟待建立 每家医院性质不同，收入结构也各不相同，因此朝阳医院的模式并不完全具有可复制性。陈勇认为，“医药分开”改革是完成公立医院调整收入结构的必经之路，但改革的终极目标绝不仅限于此，应是建立科学合理的补偿机制，这个机制需要政府加大投入，理顺医疗服务价格，让医护人员劳动价值得到体现。 韩晓芳也在一次接受健康界采访时表示，医药分开绝对不能单独解决药品加成问题，一定要与其他改革配套推进，比如医院管理体制改革、财政补偿机制改革、医保付费制度改革等，形成改革合力。 国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心顾问康震认为，例如传染病、精神疾病患者等特殊人群，政府应该保证其使用的药品价低质优，对传染病医院、精神专科医院进行经济补贴，以保证其良性运行。 此外，康震也表示，挂号费用报销梯度设计合理与否关系到分级诊疗能否顺利落地。“如果大医院挂号报销比例偏高，患者自费金额增加不明显，客观上会影响了患者去社区就诊的积极性。只有大医院挂号费采取全面自费，才能将患者引向社区。”
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