 （文/首都医科大学附属复兴医院普外科暨乳腺微创中心主任医师 骆成玉） 乳腺癌术后复发转移的防治一直以来都是研究的热点课题。乳腺癌的预后主要决定于肿瘤的生物学特性和宿主与肿瘤的相互作用。另外娴熟的治疗技术，合理的个体化治疗以及社会、心理因素都对患者预后产生了影响。随着新的检测方法和预后指标的不断出现，可以更全面地评估乳腺癌患者转移复发等风险，反映肿瘤生长、侵袭和迁移的能力，从而进行针对性防治。 肿瘤大小淋巴结转移均影响预后 肿瘤大小是影响乳腺癌预后的独立因素，与淋巴结转移及远处转移呈正相关。病理Ⅰ期患者，肿块<1cm的20年无瘤生存率为88%，而肿块为1cm~2cm的20年无瘤生存率为59%~73%。无腋窝淋巴结转移、肿瘤直径<2cm的乳腺癌5年复发率为11%，而直径>2cm的乳腺癌5年复发率为22%~24%。 生存期、局部复发、远处转移与淋巴结转移数量密切相关。淋巴结阴性患者10年无瘤生存率为70%~80%，而阳性患者10年无瘤生存率在30%以下，生存率也随腋窝淋巴结转移数量的增多而逐渐下降。淋巴结受累的位置与患者生存时间也相关。通常淋巴结转移先转移至胸小肌外侧水平淋巴结(LevelⅠ)，然后转移至胸小肌后方组（Level Ⅱ）和胸小肌内侧组（Level Ⅲ）。文献报道各组转移者5年生存率分别为65.2%、44.9%和28.4%。 常规病理切片中发现的腋窝淋巴结转移灶<2mm称为微转移灶，而只在连续切片或免疫组化法才发现的淋巴结转移灶称为隐性淋巴结转移灶。研究表明，10%~20%的远处转移乳腺癌患者手术时未发现淋巴结转移是因为有微转移灶或隐性转移灶的原因。 组织学分型不同预后差异大 癌细胞局限于导管基膜内的非浸润性癌病变局限，不发生转移，总体预后良好。非特殊类型癌分为浸润性导管癌和浸润性小叶癌。浸润性小叶癌分为典型小叶癌与变异型小叶癌，变异型包括泡状型、多态型、印戒型和混合型。根据文献报道，典型小叶癌与浸润性导管癌的预后无显著差异，但多数学者认为典型小叶癌较变异型特别是多态型和印戒型的预后好。此外，浸润性小叶癌双侧乳腺癌发生率高，还可转移到胸膜、卵巢、胃、子宫以及脑膜等特殊部位。 特殊类型癌包括预后相对较好的腺管样癌、浸润性腺管小叶癌、浸润性筛状癌、黏液腺癌、分泌型癌，以及预后相对不良的化生性乳腺癌、印戒细胞癌、炎性乳腺癌、富于脂质的癌、髓样癌等。腺管样癌分化良好，周围有纤维间质，复发率3%~10%，淋巴结有转移易发生远处转移，但生存率超过浸润性导管癌。通常与小叶原位癌并存的浸润性腺管小叶癌腋窝淋巴结转移及复发的概率大于单纯的腺管样癌。浸润性筛状癌、黏液腺癌、分泌型癌的淋巴结转移率及肿瘤复发率明显低于浸润性导管癌。化生性乳腺癌大多形成巨大的肿块，多数学者认为其倾向局部复发和有较高的远处转移率。乳腺印戒细胞癌常与小叶癌并存，具有明显侵袭性。炎性乳癌大部分为分化差的浸润性导管癌，被认为是侵袭性最强的乳腺癌类型，预后极差，综合治疗后5年生存率仅为25%~48%。富于脂质的癌较罕见，很容易淋巴结转移。髓样癌以往认为预后良好，但最近几项研究表明，其生存率不高于一般导管癌患者。 诊疗行为也可引起肿瘤播散 正常机体能够识别恶变的肿瘤细胞并将其从体内清除，免疫力低下则失去了这种防御功能，尤其术后的机体免疫力下降，这个时期也是易发生肿瘤转移的时期。如果肿瘤患者处于一定的高凝状态，肿瘤细胞可在血管内皮黏附，局部形成血栓包裹肿瘤细胞促进了肿瘤的转移。应用抑制血栓/癌栓形成的药物如阿司匹林可减少癌细胞对血管内皮的黏附，从而减少肿瘤转移的发生。 在肿瘤的诊治过程中，医护人员对肿瘤采取的一些不适当的操作能引起肿瘤的播散，而一些常规的诊疗行为也有引起播散的可能性。有学者提出，癌细胞的黏附性低，各种挤压肿瘤的操作可促使肿瘤细胞脱落。乳房触诊过程中，挤压肿瘤或造成肿瘤微血管的破裂可以加速肿瘤血行播散。肿瘤穿刺活检反复抽吸移动可将肿瘤细胞带到组织内，医源性播散机会增加，细针穿刺播散危险性相对较小。肿瘤局麻下的活检术由于肿瘤破裂细胞脱落，瘤体内血管破裂和注射局麻药导致组织内压增高等因素增加了肿瘤播散的机会。术中反复挤压肿瘤可使大量癌细胞进入血液，是术中癌细胞播散的重要原因。在切除肿瘤和清扫淋巴结时，尤其姑息性切除时很容易使癌细胞沾染手术器械和敷料，而来自于器械和敷料的癌细胞更具有活力，易形成种植。研究表明正常组织中数百个癌细胞才能形成癌灶，而在手术创面数十个癌细胞就可形成癌灶。 手术和麻醉对患者的应激降低了患者机体的抵抗力，手术和麻醉时间越长，对抵抗力的影响越大。动物实验表明，麻醉组癌细胞成活率高于非麻醉组。给癌症患者输血可使血管内某些颗粒状物质增多，从而黏附癌细胞使之易于在组织毛细血管内停留。同时异体血也可降低机体自身免疫力，利于肿瘤的转移。术后应用过多止血药物可增加血液凝集性，这样可增加癌细胞在循环中的停留时间。术后激素的使用特别是肾上腺皮质激素对乳腺癌有促进肿瘤转移的作用，同时破坏网状内皮系统降低了宿主对肿瘤的抵抗力。
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