 乳腺导管瘘(mammary duct fistula，简称乳管瘘)是指原发于乳晕或乳晕附近的化脓性病变。由于诊治思路和手段上仍存在着认识不足，手术方法不合乎原则，临床诊治失败率依然很高[1]，现系统回顾如下。 一、病因及易患因素 细菌侵入输乳管并大量繁殖是该症的起始因素。过去，人们对其病原学诊断一直不够重视，没有文献专门就这一问题加以讨论金黄色葡萄球菌被认为是非哺乳期乳腺炎的主要致病菌。1988年Walker等[2]的一项前瞻性研究工作明，这类病例的厌氧菌是需氧菌的2倍，以凝固酶阴性的葡萄球菌和消化链球菌(peptostreptocoecus)为主，多种菌属共同致病。Khoda[3]和Dixon[4]等也证实了该观点。很多作者强调乳头内陷与乳晕周围感染关系密切。1956年Caswell等[5]报道6例乳晕周围复发性脓肿均伴有先天性乳头下陷。实际上Atkins描述时就认为先天性乳头中心内陷导致乳管阻塞是易患因素之一，1994年Maier等也得出同样结论，认为乳头中心内陷使得局部不容易保持清洁是主要的易患因素[1]。此外，国内外都有文献认为乳腺导管扩张症是乳管瘘的发病原因之一[1]。 二、发病机理 40多年来，瘘管和窦道一直被认为是慢性乳晕周围感染的特征性病变之一[1]。患者常以急性乳晕周围感染起病，继而在乳晕附近皮肤破溃或人为引流，由于脓肿与某个大乳管相通，形成了慢性窦道。窦道外口可以暂时愈合，但随着窦道内容物的不断堆积，最终导致下一轮炎症过程[9]。将本病与肛门瘘作比较来阐述其发病机理，因为二者在这一点上是十分相似的，了解乳管瘘的发病机理对于选择正确的治疗方案非常重要[1]。 三、病理特点 有关乳管痿的病理学越来越受到人们的重视，其主要意义在于和乳腺结核或肿瘤等其它疾病进行鉴别[9]。乳管瘘的组织形态学比较复杂，不同的作者有相似的观察结果，也有不同的发现。从大体解剖上来看，乳管瘘的外口可发生于乳晕附近的任何位置上，而内口常通向一个大的乳管[9、10]。外口边缘是皮肤，窦道内衬炎性鳞状化生的上皮组织直至乳头基底部，取代了正常的柱状上皮内衬。少数病例乳头皮肤可以出现在窦道内壁上[10]。Patey等[3]在2例标本中发现有皮脂腺与乳管相通，认为它既可能是导管上皮化生的结果，也可能是一种先天异常，这正是有人认为乳管瘘是粉刺样乳腺炎(eomedomastitis)的原因之一。有鳞状上皮化生的导管对感染的持续存在起着重要作用。此外还有人报道病变的乳管内有毛发存在[10,12]、炎性细胞浸润及异物巨细胞反应等[1、7]。另外不少人发现乳管瘘常与乳腺导管扩张症伴发[4、6、7、10、11]。可见乳管瘘的病理存在争议，但在临床上重要的是要除外恶性肿瘤和结核等炎性病变，乳管瘘需要行详细的病理组织学检查的意义即在于此。 四、临床表现 乳管瘘多发于30—40岁青壮年妇女，与妊娠和哺乳无关[3,4,6,7,9,11],也可见于少女和老年妇女。有人报道在21例乳管痿病人中，6例为未婚妇女，无1例与生育、哺乳有关[9]。乳管瘘多为单侧，但双侧乳房同时发病甚至多发者并不少见[3-5,9,11]偶有男性乳痿的报道[11]。病程长短不一，一般几个月到十几年，也有长达20年以上者[4,5,12]。典型病例是以乳晕旁包块起病，有时表现为乳晕周围脓肿，经引流或自发破溃后伤口暂时愈合，但多数只能达到暂时愈合，致使脓肿反复发作，迁延不愈[9-11]。不少患者曾经数次手术切开或服药治疗，查体可在乳晕或乳晕附近看到局限性隆起、凹陷或手术瘢痕，伴有急性炎症发作时则有红、肿、热、痛等表现，病情较重时可有全身症状。扪诊可触及包块、条索状隆起，有时有局限性触痛。沿着窦道挤向乳头可有牙膏样脓性物流出，找到瘘口并缓慢插入探针经瘘管从乳头穿出则明确诊断。如病变反复发作，窦道已经纤维化，探针探查时患者常无明显不适[1,11,13]。 有关乳头内陷与乳管瘘的关系问题仍存在争议。大多数文献报道约半数以上的乳痿患者合并有乳头中心下陷或畸形，甚至有一组病例全部合并有乳头中心下陷，且被认为是病变反复发作的原因所在[5]，也是手术需要解决的问题之一。有人认为乳头下陷或畸形是乳晕周围炎症反复发作的结果，因为有许多乳头下陷者并没有出现任何临床症状[12]。此外，不少文献报道乳腺导管扩张症与乳管痿关系密切。有人认为前者是后者的原因[6,7,12,13]。有人则持相反的观点，认为乳管周围炎症必然导致乳管扩张，另外一些作者的研究表明二者并无明显相关关系[3,4,11]。 五、诊断及鉴别诊断 对于年龄在30岁左右、有典型病史的女性病人，结合临床查体所见，乳管痿诊断并不困难。对于病史很长需要手术治疗的病例，术中可以用探针探查核实。近来不少作者建议术前作细针穿刺细胞学检查[4,7,8,13]。有助于与其它疾病相鉴别并明确诊断。病情较轻者试验性使用抗生素治疗可以帮助确诊。需要与乳管痿鉴别的疾病主要是乳腺结核和乳腺癌。乳腺结核虽然少见，但也可以表现为经久不愈的慢性炎症，甚至在乳晕附近形成窦道，乳腺结核患者可同时有其它系统结核病变表现，故不难鉴别[5]，细针穿刺或病理切片发现结核杆菌，即可确诊。乳痿伴有广泛慢性炎症者可引起腋窝淋巴结肿大，临床上颇似炎性乳癌[8]。文献中有将乳痿误诊为乳癌而盲目扩大手术的报道[1,13]。有人认为即使在这类感染病灶发现癌变也仅为巧合而已[1]。不过，强调术中做冰冻病理和术后标本病检对于明确诊断仍是十分必要的。此外，还有人强调乳痿应与乳管扩张症鉴别，但无论从诊断还是治疗角度上来说，其临床意义并不大。 六、治疗 乳管痿从本质上来说是一种细菌性炎症。因此，抗生素的应用很有必要。至今webb还强调，对有持续性无规律乳房疼痛，尤其是有局限性触痛的患者，在有分泌物涂片细胞学检查结果的基础上短期使用抗生素可能会有帮助[8]，同时有利于诊断和治疗。对于慢性乳痿病人，外科手术是首选的治疗方法，术前术后宜辅以抗生素治疗。但是应该说，至今仍没有治疗乳管痿的最佳手术方案[3]。常用的术式有痿管切开、扩大引流或搔刮术，若能将痿管及周围炎性肉芽组织和扩张的导管同时切除，则效果更好[13]。有文献报道21例乳痿，除1例采用大块切除1期缝合外，其余皆行痿管切开搔刮引流术，术后坚持换药，治疗效果可靠[9]。但更多的作者主张行痿管和受累的导管整块切除[1,4,10]，或同时对部分病例采用乳痿切开引流术。结果表明，行痿管和扩张导管完整切除的效果明显优于单纯痿管切开引流术，大部分行痿管切开引流的病例病情复发[7,11,13]，甚至有的全部复发[3、6]，这无疑是搔刮引流不够充分的结果。事实上，通过研究乳管痿的发病机理我们了解到，窦道是感染发生与复发的关键，因为仍有外科医生不理解或不赞成做窦道切除或至少应作切开引流以减少复发的机会[1]。值得注意的是，有人提出。对于准备怀孕、哺乳的妇女，行受累导管甚至全部乳管切除是不合适的[4,10]。少数作者主张对顽固性或疑有癌变的病例作单纯乳房切除术[1,5]。 此外，对于乳头下陷处理与否仍存在着不同的观点。多数人主张对乳头内陷或畸形予以手术矫正[1,3,4,7,9]，那些认为乳头下陷和乳痿有因果关系的作者更强词纠正乳头下陷或畸形是整个乳痿手术必不可少的一部分，另外一些人则是从外观美容的角度考虑问题。Lambert等报道1组病例，大多数未行乳头正畸，并没有造成术后复发[11]。 总之，在有细菌学检查结果的基础上，手术是治疗乳管痿的首选方法。术前术后可以适当使用对致病菌(金黄色葡萄球菌、厌氧菌和其它条件致病菌)敏感的抗生素。手术以将窦道和受累导管完整切除为好，伤口1期缝合，敷以含抗生素的敷料，可在短期内治愈。也可将窦道切开，彻底搔刮，去除炎性带菌组织并充分引流，伤口通过肉芽增生，同样可以痊愈且很少复发[9,11]。治疗成功的关键是切除要完整，清除要彻底。
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