结肠癌肝转移时，什么样的治疗最好呢?

肝脏是结肠癌最常见的转移部位，这既是由结肠癌的生物学特性决定，也和肝脏本身的特点有关。癌细胞本身增殖速度很快（原有空间无法容纳太多的癌细胞），也有“世界那么大，我想去看看”的“秉性”。当癌细胞被“赶出来”或“跑出来”后，一般先进入肠静脉，之后就开始“随波逐流”。

从肠静脉进入了门静脉，又从门静脉进入了肝脏。在到达肝脏后，癌细胞发现这里的环境太棒了：丰富的血流、高糖的环境、富含营养的滤过液，简直是“天堂”。于是，它就在这里“定居”了，这时候，肝转移就发生了……

据统计，约15%-25%的结肠癌患者在被确诊的同时发现了肝转移，又有30%的患者在结肠癌术后会发生肝转移。

那么，当发现结肠癌肝转移时，什么样的治疗最好呢?

先说结论：手术切除是结肠癌肝转移患者获得治愈的最佳方法。这是治疗理念和医疗技术进步的共同结果。

治疗理念的进步，主要是指“无疾病状态（NED）”概念的提出。NED是指癌症患者治疗后身体的“无瘤状态”。而这种“无瘤状态”，通常是需要通过手术的方式实现的。

2016年《欧洲肿瘤内科学会（ESMO）转移性结直肠癌指南》中就指出：结肠癌肝转移的两个治疗目标：治愈和长期生存，绝大部分需要通过NED实现，治愈属于永久的NED，长期生存属于暂时性NED。这一理念也为结肠癌肝转移尽力去寻求手术治疗提供了理论基础。

复旦大学附属中山医院曾做过一项研究：在2008-2015年采用新手术技术治疗的结肠癌肝转移患者共1250例，5年生存率较21世纪初升高了10%，肝转移灶切除率更是直接翻倍。这在过去是不敢想象的！

既然手术在结肠癌肝转移治疗中的地位如此重要，在现有条件下，如何筛选出更多患者进行手术治疗，就成了临床工作中的重点。

发生肝转移的结肠癌，进行手术要满足哪些条件呢？

首先，是要个人耐受。虽然罹患癌症，但一般身体状况良好，可以承受手术带来的损伤。

第二，结肠癌原发灶能够完全切除（同时发现结肠癌和肝转移灶）或已经根治性切除（原发灶切除后发生肝转移）。

第三：肝转移灶可以完全切除，并且能留下足够体积（30%-40%）的残余肝脏满足身体需要。

第四：没有不可切除的肝外转移。

根据上面的这四个条件，我们把结肠癌肝转移的患者分为“能手术”、“有可能手术”和“不能手术”三种情况。

先来聊一聊那些“能手术”的：

“能手术还聊什么啊，赶紧的、切了省心，还等什么呢？”等等、等等，先别急，在身上动刀子可不是闹着玩的……怎么切、先切哪里、切了之后如何，要做到心中有数才行。那么，需要根据哪些指标确定手术的具体情况呢？

一是结肠原发灶有无症状（主要是出血、穿孔、梗阻），决定了原发灶手术尽快进行还是和肝转移一起进行。

二是术后复发转移风险高低，决定了是否需要手术前化疗来提高疗效。于是，根据结肠原发灶有无症状和复发转移风险评分的高低，又将“能手术”的这些患者分为四类：

1.无症状+低风险：同时或分期切除结肠原发肿瘤和肝转移瘤→半年的化疗（称为“术后辅助化疗”，目的是进一步降低复发转移风险）。

2.无症状+高风险：2-3个月的化疗（被称为“新辅助化疗”，可以缩小肿瘤，让肿瘤更好切；消灭一些“隐匿”的转移；为后续化疗提供方案参考）→同时或分期切除结肠原发肿瘤和肝转移瘤→术后辅助化疗。（除手术外，整个术前术后的化疗需持续半年）

3.有症状+低风险：提前原发灶切除/或同时切除原发灶和转移灶→半年的术后辅助化疗。

4.有症状+高风险：切除原发灶消除症状→2-3个月的新辅助化疗→切除肝转移瘤→术后辅助化疗。（整个术前术后的化疗共持续半年）

接着聊“有可能手术”（潜在可切除）的：

《2020版结直肠癌肝转移综合治疗指南》中指出，如果存在以下一种情况：左右肝叶都有转移、肝转移瘤数目较多（5个以上）、一旦切除后预计残余肝无法满足身体需求、肝转移的同时存在其他部位转移等，是暂时不能手术的。

这种情况下，为了获得手术机会，我们需要尽快采取手段，让肿瘤“转化”为能手术的状态。于是，“转化治疗”的概念被提了出来——在综合评估患者及肿瘤情况（一般身体状况、肿瘤位置、基因状态等）后，采用高缓解率（能缩小肿瘤）、高强度（通常为三种化疗药物+靶向药物联合使用）、高频率（多采用每两周一次）的方案，短时间（通常为2-3个月，最长不超过半年）内将病灶转化为可完全满足手术条件的治疗手段。

对于适合转化治疗的患者，经过最长半年的转化治疗达到手术标准后，进行手术切除，然后还要进行术后辅助化疗。（转化治疗+术后的化疗，称为“围手术期化疗”共持续半年）

最后，我们说一说“不能手术”的：

这部分患者包括了经过反复评估，一直没有办法满足手术条件的患者；还包括了一部分经过转化治疗后，仍然没有获得手术机会的患者。

对于这部分患者，可以通过“姑息治疗”来达到长时间“带瘤生存”的状态。虽然失去了目前看来治愈疾病的机会，但却免于承受手术和强力治疗带来的痛苦，似乎也不失为一种选择。

对于结肠癌肝转移的治疗，我们用一句话总结：能切的就切，有可能切的要想办法切，不能切的就努力维持。

随着医疗技术的不断进步，结肠癌肝转移的手术覆盖人群必将扩大，手术带来的损伤也会进一步减小。而且，医生们已将例如射频消融、放疗等局部治疗手段引入结肠癌肝转移的治疗中，配合手术治疗成为治愈肝转移的补充手段。

“莫道桑榆晚，为霞尚满天”。展望未来，我们要充满信心！相信随着治疗理念和医疗技术的不断发展，结肠癌肝转移治疗中的难点必将被一一攻克，也必将有更多的患者获得治愈的机会。