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结肠癌肝转移时,什么样的治疗最好呢?

2021-12-1 11:13| 发布者: 田园网| 查看: 657| 评论: 0

肝脏是结肠癌最常见的转移部位,这既是由结肠癌的生物学特性决定,也和肝脏本身的特点有关。癌细胞本身增殖速度很快(原有空间无法容纳太多的癌细胞),也有“世界那么大,我想去看看”的“秉性”。当癌细胞被“赶出来”或“跑出来”后,一般先进入肠静脉,之后就开始“随波逐流”。

从肠静脉进入了门静脉,又从门静脉进入了肝脏。在到达肝脏后,癌细胞发现这里的环境太棒了:丰富的血流、高糖的环境、富含营养的滤过液,简直是“天堂”。于是,它就在这里“定居”了,这时候,肝转移就发生了……

据统计,约15%-25%的结肠癌患者在被确诊的同时发现了肝转移,又有30%的患者在结肠癌术后会发生肝转移。

那么,当发现结肠癌肝转移时,什么样的治疗最好呢?

先说结论:手术切除是结肠癌肝转移患者获得治愈的最佳方法。这是治疗理念和医疗技术进步的共同结果。

治疗理念的进步,主要是指“无疾病状态(NED)”概念的提出。NED是指癌症患者治疗后身体的“无瘤状态”。而这种“无瘤状态”,通常是需要通过手术的方式实现的。

2016年《欧洲肿瘤内科学会(ESMO)转移性结直肠癌指南》中就指出:结肠癌肝转移的两个治疗目标:治愈和长期生存,绝大部分需要通过NED实现,治愈属于永久的NED,长期生存属于暂时性NED。这一理念也为结肠癌肝转移尽力去寻求手术治疗提供了理论基础。

复旦大学附属中山医院曾做过一项研究:在2008-2015年采用新手术技术治疗的结肠癌肝转移患者共1250例,5年生存率较21世纪初升高了10%,肝转移灶切除率更是直接翻倍。这在过去是不敢想象的!

既然手术在结肠癌肝转移治疗中的地位如此重要,在现有条件下,如何筛选出更多患者进行手术治疗,就成了临床工作中的重点。

发生肝转移的结肠癌,进行手术要满足哪些条件呢?

首先,是要个人耐受。虽然罹患癌症,但一般身体状况良好,可以承受手术带来的损伤。

第二,结肠癌原发灶能够完全切除(同时发现结肠癌和肝转移灶)或已经根治性切除(原发灶切除后发生肝转移)。

第三:肝转移灶可以完全切除,并且能留下足够体积(30%-40%)的残余肝脏满足身体需要。

第四:没有不可切除的肝外转移。

根据上面的这四个条件,我们把结肠癌肝转移的患者分为“能手术”、“有可能手术”和“不能手术”三种情况。

先来聊一聊那些“能手术”的:

“能手术还聊什么啊,赶紧的、切了省心,还等什么呢?”等等、等等,先别急,在身上动刀子可不是闹着玩的……怎么切、先切哪里、切了之后如何,要做到心中有数才行。那么,需要根据哪些指标确定手术的具体情况呢?

一是结肠原发灶有无症状(主要是出血、穿孔、梗阻),决定了原发灶手术尽快进行还是和肝转移一起进行。

二是术后复发转移风险高低,决定了是否需要手术前化疗来提高疗效。于是,根据结肠原发灶有无症状和复发转移风险评分的高低,又将“能手术”的这些患者分为四类:

1.无症状+低风险:同时或分期切除结肠原发肿瘤和肝转移瘤→半年的化疗(称为“术后辅助化疗”,目的是进一步降低复发转移风险)。

2.无症状+高风险:2-3个月的化疗(被称为“新辅助化疗”,可以缩小肿瘤,让肿瘤更好切;消灭一些“隐匿”的转移;为后续化疗提供方案参考)→同时或分期切除结肠原发肿瘤和肝转移瘤→术后辅助化疗。(除手术外,整个术前术后的化疗需持续半年)

3.有症状+低风险:提前原发灶切除/或同时切除原发灶和转移灶→半年的术后辅助化疗。

4.有症状+高风险:切除原发灶消除症状→2-3个月的新辅助化疗→切除肝转移瘤→术后辅助化疗。(整个术前术后的化疗共持续半年)

接着聊“有可能手术”(潜在可切除)的:

《2020版结直肠癌肝转移综合治疗指南》中指出,如果存在以下一种情况:左右肝叶都有转移、肝转移瘤数目较多(5个以上)、一旦切除后预计残余肝无法满足身体需求、肝转移的同时存在其他部位转移等,是暂时不能手术的。

这种情况下,为了获得手术机会,我们需要尽快采取手段,让肿瘤“转化”为能手术的状态。于是,“转化治疗”的概念被提了出来——在综合评估患者及肿瘤情况(一般身体状况、肿瘤位置、基因状态等)后,采用高缓解率(能缩小肿瘤)、高强度(通常为三种化疗药物+靶向药物联合使用)、高频率(多采用每两周一次)的方案,短时间(通常为2-3个月,最长不超过半年)内将病灶转化为可完全满足手术条件的治疗手段。

对于适合转化治疗的患者,经过最长半年的转化治疗达到手术标准后,进行手术切除,然后还要进行术后辅助化疗。(转化治疗+术后的化疗,称为“围手术期化疗”共持续半年)

最后,我们说一说“不能手术”的:

这部分患者包括了经过反复评估,一直没有办法满足手术条件的患者;还包括了一部分经过转化治疗后,仍然没有获得手术机会的患者。

对于这部分患者,可以通过“姑息治疗”来达到长时间“带瘤生存”的状态。虽然失去了目前看来治愈疾病的机会,但却免于承受手术和强力治疗带来的痛苦,似乎也不失为一种选择。

对于结肠癌肝转移的治疗,我们用一句话总结:能切的就切,有可能切的要想办法切,不能切的就努力维持。

随着医疗技术的不断进步,结肠癌肝转移的手术覆盖人群必将扩大,手术带来的损伤也会进一步减小。而且,医生们已将例如射频消融、放疗等局部治疗手段引入结肠癌肝转移的治疗中,配合手术治疗成为治愈肝转移的补充手段。

“莫道桑榆晚,为霞尚满天”。展望未来,我们要充满信心!相信随着治疗理念和医疗技术的不断发展,结肠癌肝转移治疗中的难点必将被一一攻克,也必将有更多的患者获得治愈的机会。

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